3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Современные тенденции в лечении артериальной гипертензии

Алгоритм выбора препарата для лечения артериальной гипертонии

О статье

Авторы: Задионченко В.С. (ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ), Щикота А.М. (ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ), Ялымов А.А. (ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ), Шехян Г.Г. (ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ), Тимофеева Н.Ю. (ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ), Оганезова Л.Г. (ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва), Терпигорев С.А. (ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва), Кабанова Т.Г. (ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва), Никишенков А.М. (ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва)

В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного лекарственного препарата для лечения артериальной гипертонии (АГ), в т. ч. у пациентов с высокой коморбидностью (например, при сочетании АГ с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), сахарным диабетом (СД), нефропатией, гипертрофией миокарда левого желудочка сердца). Дана классификация АГ, описаны основные группы гипотензивных препаратов с характеристикой механизма их действия и возможных побочных эффектов. Также внимание уделено немедикаментозной терапии: психологической разгрузке, отказу от курения и ограничению потребления спиртных напитков, физической нагрузке и рациональному питанию. Авторы статьи подробно охарактеризовали гипотензивный препарат из группы блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II – кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»). Представлены результаты многоцентровых рандомизированных исследований кандесартана у больных с АГ, нефропатией на фоне СД и сердечной недостаточностью. Представленный алгоритм направлен на достижение протективного эффекта в отношении органов-мишеней. В статье приведена доказательная база эффективности и безопасности препарата кандесартан. Кандесартан обладает хорошим дозозависимым антигипертензивным эффектом у всех категорий больных АГ и может быть рекомендован для более широкого клинического использования.

Ключевые слова: блокатор АТ1-рецепторов ангиотензина II, кандесартан, Гипосарт, артериальная гипертония, нефропатия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.

Для цитирования: Задионченко В.С., Щикота А.М., Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Тимофеева Н.Ю., Оганезова Л.Г., Терпигорев С.А., Кабанова Т.Г., Никишенков А.М. Алгоритм выбора препарата для лечения артериальной гипертонии // РМЖ. 2017. №4. С. 296-301

The algorithm of selection of the drug for the treatment of hypertension Zadionchenko V.S. 1, Schikota A.M. 1, Yalymov A.A. 1, Shehyan G.G. 1, Timofeeva N.Y. 1, Oganezova L.G. 2,3 Terpigorev S.A. 3, Kabanova T.G.3, Nikishenkov A.M. 3 1 Moscow State Medical Stomatological University named after A.I. Evdokimov 2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow 3 M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute The article presents the algorithm of choosing the optimal antihypertensive drug for the treatment of hypertension in patients with high comorbidity (for example, in case of hypertension combination with chronic heart failure, diabetes, nephropathy, hypertrophy of the myocardium of the left ventricle of the heart). The article also gives a classification of arterial hypertension, describes the main groups of antihypertensive drugs with a description of their mechanism of action and possible side effects. Special attention is given to a non-pharmacological treatment: a psychological discharge, smoking cessation and limited alcohol consumption, physical activity and a balanced diet. The authors described in detail the hypotensive drug from the group of blockers of AT1-receptor of angiotensin II — candesartan (Giposart, Akrikhin company). The article presents the results of a multicenter randomized research of candesartan in patients with hypertension, nephropathy, with diabetes mellitus and heart failure. The aim of using the algorithm is to achieve a protective effect in respect of targeted organs. The article provides the evidence base of efficiency and safety of candesartan. Candesartan has a good dose-dependent antihypertensive effect in all categories of patients with hypertension and can be recommended for a wider clinical use.

Key words: blocker AT1-receptor of angiotensin II, candesartan, Geocart, hypertension, nephropathy, heart failure, myocardial infarction

For citation: Zadionchenko V.S., Schikota A.M., Yalymov A.A. et al. The algorithm of selection of the drug for the treatment of hypertension // RMJ. 2017. № 4. P.296 –301.

В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного лекарственного препарата для лечения артериальной гипертонии

49069 1

Классификация уровня АД и определение артериальной гипертонии:

Принципы выбора медикаментозной терапии при АГ

Заключение

Литература

Похожие статьи в журнале РМЖ

Статьи на эту же тему

Статье посвящена проблеме одышки у пациента на амбулаторном приеме

В статье приведены клинические случаи пациентов с АГ и разным риском развития сердечно-сос.

Лечение гипертонической болезни современными медикаментозными препаратами по схемам и народными средствами

Повышенное давление в течение длительного времени носит название гипертонии (или гипертензии). В 90% случаев диагностируется артериальная эссенциальная гипертензия. В остальных случаях имеют место вторичные артериальные гипертензии. Лечение гипертонической болезни предполагает особую схему применения и специфическую комбинацию лекарственных препаратов, это гарантирует эффективность лечения на разных стадиях заболевания.

Что такое гипертоническая болезнь

Нормальным считается артериальное давление 120/70 (± 10 миллиметров ртутного столба). Цифра 120 соответствует систолическому давлению (давление крови на стенки артерий во время сокращения сердца). Цифра 70 – диастолическому давлению (давление крови на стенки артерий во время расслабления сердца). При продолжительном отклонении от нормы диагностируют определенные стадии гипертонической болезни:

Стадия (или степень)

Гипертония очень распространенная патология. До сих пор остаются не выясненными причины ее возникновения. Вид гипертензии эссенциальная обозначает болезнь с невыясненной этиологией. К вторичным гипертензиям, которые возникают у 10% пациентов, относятся:

  • почечные;
  • эндокринные;
  • гемодинамические;
  • неврологические;
  • стрессовые;
  • гипертония беременных;
  • употребление биологически активных добавок;
  • прием противозачаточных препаратов.

В организме человека существует система, которая регулирует артериальное давление. При повышении давления крови на стенки крупных кровеносных сосудов срабатывают рецепторы, которые в них находятся. Они передают нервный импульс в головной мозг. Центр управления деятельностью сосудов находится в продолговатом мозге. Реакцией является расширение сосудов и снижение давления. При понижении давления система выполняет противоположные действия.

Увеличение давления крови может быть связано со многими причинами:

  • ожирение, лишний вес;
  • нарушение работы почек;
  • дисфункция щитовидной железы;
  • сахарный диабет и другие хронические заболевания;
  • недостаток магния;
  • онкологические заболевания надпочечников, гипофиза;
  • психологические стрессы;
  • наследственность;
  • отравление ртутью, свинцом и другие причины.

Существующие теории о причинах возникновения заболевания не имеют научного обоснования. Пациенты, которые столкнулись с этой проблемой, вынуждены постоянно прибегать к помощи лекарственных средств, чтобы облегчить физическое состояние. Лечение при гипертонической болезни направлено на снижение и стабилизацию показателей артериального давления, но не устраняет первопричину.

Симптомы на разных стадиях заболевания отличаются. Первичные проявления патологии человек может долгое время не ощущать. Приступы тошноты, головокружения, слабости связывать с переутомлением. Далее наблюдаются: шум в голове, онемение конечностей, снижение работоспособности, ухудшение памяти. При длительном повышении давления постоянным спутником становится головная боль. На последней стадии гипертонии могут возникать опасные осложнения: инфаркт миокарда, ишемический инсульт, повреждение сосудов, почек, образование тромбов.

Лечение артериальной гипертензии

Все методы лечения, которые направлены на лечение артериальной гипертонии, можно разделить на группы: медикаментозные, немедикаментозные, народные, комплексные. Любой из выбранных способов лечения направлен не только на приведение в норму показателей давления в артериях. Это терапевтические мероприятия, которые предотвращают необратимые изменения в мышечной ткани сердца и артерий, призваны обеспечить защиту органов-мишеней, предусматривают устранение факторов риска, которые способствуют развитию патологического состояния.

Принципы лечения гипертонической болезни

При начальных проявлениях болезни и с целью ее профилактики нужно придерживаться общих принципов лечения, которые помогут скорректировать состояние и избежать обострения:

  • снижение употребление поваренной соли, оно не должно превышать 5 г в сутки (при тяжелых состояниях полное обессоливание);
  • коррекция массы тела при наличии лишних килограммов, ожирения;
  • посильная двигательная активность;
  • отказ от курения, употребления алкогольных и тонизирующих напитков;
  • применение успокоительных травяных сборов, препаратов на растительной основе при чрезмерной эмоциональной возбудимости;
  • ограничение влияния стрессовых факторов;
  • ночной сон 7, а лучше 8 часов;
  • употребление пищи, богатой калием.

Стандарт лечения

При диагностированной артериальной гипертонии залогом успешной стабилизации состояния пациента – постоянный врачебный контроль. Недопустимо самостоятельное применение таблеток для снижения давления. Необходимо знать силу и механизм действия препарата. При проявлении мягкой гипертонии или пограничной лечение стандарт лечении ограничивается уменьшением количества соли в рационе.

При тяжелых формах гипертензии назначают лекарственную терапию. Сильные препараты – это Атенолол и Фуросемид. Атенолол – средство из группы b-селективных адреноблокаторов, действенность которого проверена временем. Это средство относительно безопасно для больных с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом и другими заболеваниями легких. Препарат эффективен при условии полного исключения соли из рациона. Фуросемид – проверенный диуретик. Доза лекарств определяется врачом.

Терапевтический архив №09 2018 — Артериальная гипертония в свете современных рекомендаций

Аннотация
Артериальная гипертония (АГ) относится к наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеваниям. Экспертное сообщество регулярно создает рекомендации по определению, диагностике и лечению АГ. Наиболее значимыми документами считаются рекомендации американских медицинских обществ и Европейского общества по АГ совместно с Европейским кардиологическим обществом. Именно последний документ, как правило, является основополагающим для создания российских рекомендаций по АГ. В статье обсуждаются сходства и различия в представлениях о классификации АГ, целевых уровнях артериального давления, подходах к немедикаментозной и лекарственной терапии данного заболевания.

Ключевые слова: артериальная гипертония, артериальное давление, контроль уровня артериального давления, антигипертензивная терапия, комбинированная антигипертензивная терапия, рекомендации.

Arterial hypertension in the light of current recommendations

Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology. FSBI «National medical research center of Cardiology» of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

Arterial hypertension (AH) refers to the most common cardiovascular diseases. The expert community regularly creates recommendations on the definition, diagnostics and treatment of hypertension. The most significant documents are recommendations American Medical Societies and the European Society for Hygiene in association with the European cardiological society. The latter document, as a rule, is fundamental for the creation of Russian recommendations on AH. Similarities are discussed in the article and differences in perceptions of the classification of hypertension, target levels of blood pressure, approaches to non-drug and drug therapy of the disease.

Keywords: arterial hypertension, blood pressure, blood pressure control level, antihypertensive therapy, combination antihypertension therapy, guidelines.

АА – антагонисты альдостерона
ААБ – альфа-адреноблокаторы
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция
БАБ – бета-адреноблокаторы
БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II
БСК – болезни системы кровообращения
ДАД – диастолическое АД
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КД – калийсберегающие диуретики
МИ – мозговой инсульт
ПД – петлевые диуретики
ПИР – прямые ингибиторы ренина
ПЦД – препараты центрального действия
САД – систолическое АД
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССО – сердечно-сосудистые осложнения
ССР – сердечно-сосудистый риск
ССС – сердечно-сосудистая смертность
ТД – тиазидоподобные диуретики
ХБП – хроническая болезнь почек

Артериальная гипертония (АГ) относится к наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). По данным наших зарубежных коллег [1], в 2010 г. 1,39 млрд людей старше 20 лет в мире имели АГ. Почти в 3 раза больше пациентов с АГ жили в странах с низким и средним доходом (1,04 млрд) в сравнении со странами с высоким доходом (349 млн).
Частота АГ за период с 2000 по 2010 г. возросла среди всего населения с 25,9 до 31,1%, у мужчин – с 26,4 до 31,9%, а у женщин – с 25,1 до 30,1%.
В России, по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ РФ, которое проводилось в 9 регионах в 2012–2013 гг. и включало данные 5563 мужчин и 9737 женщин в возрасте 25–64 лет [2], распространенность АГ составила 44% (у мужчин 48,2% и 40,8% у женщин). По данным Росстата, в структуре заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК) АГ занимает первое место; на долю пациентов с повышенным уровнем артериального давления (АД) в 2015 г. приходился 41%, в 2016 г. – 42% и в 2017 г. – 42,9%. При этом в структуре смертности БСК на долю АГ в этот же период времени приходилось только 2–2,1%.
АГ является одной из наиболее обсуждаемых проблем в медицинском сообществе не только из-за ее широкой распространенности, но и вследствие того, что она является наиболее значимым фактором риска других ССЗ, а также потому, что наличие АГ определяет более высокий уровень сердечно-сосудистой смертности (ССС).
Экспертное сообщество регулярно создает рекомендации по определению, диагностике и лечению АГ. Наиболее значимыми документами считаются рекомендации американских медицинских обществ и Европейского общества по АГ совместно с Европейским кардиологическим обществом. Именно последний документ, как правило, является основополагающим для создания российских рекомендаций по АГ.
В рекомендациях приводится классификация уровней АД и обозначаются его пороговые значения, превышение которых говорит о наличии АГ. Несмотря на некоторое несовпадение градации АД, как американские, так и европейские (и, соответственно, российские) эксперты принимали за пороговые значения уровни АД ≥140/90 мм рт. ст. при его клиническом («офисном») измерении. Но в 2017 г. американским медицинским сообществом предложены новые рекомендации по АГ [3], в которых пороговые значения АД значительно снижены – до 130/80 мм рт. ст. Американские эксперты объяснили свое решение результатами наблюдательных и рандомизированных клинических исследований, в которых риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и мозгового инсульта (МИ) для уровней систолического АД (САД) 120–129 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) 80–84 мм рт. ст. в сравнении со значениями САД 140/90 мм рт. ст.) рекомендуется назначение также и медикаментозной терапии.
Европейские рекомендации имеют четкий алгоритм лечения больных с АГ. Все пациенты разделяются на лиц низкого, среднего, высокого и очень высокого добавочного риска ССЗ. Градация на степень риска, поражения органов-мишеней, сахарного диабета типа 2 (СД типа 2), хронической болезни почек (ХБП), ССЗ и цереброваскулярных болезней. Пациенты с низким сердечно-сосудистым риском (ССР) могут находиться на немедикаментозной терапии в течение нескольких месяцев, при недостижении целевых уровней АД рекомендуется назначить лекарства, для пациентов среднего риска время назначения от немедикаментозной до применения лекарственной терапии сокращено до нескольких недель. Пациенты высокого и очень высокого ССР должны получать немедикаментозную и лекарственную терапию одновременно.
Важнейшим вопросом лечения пациентов с АГ является определение целевых уровней АД.
В новых американских рекомендациях за целевые уровни приняты значения 65 лет) АД не должно снижаться менее 130/80 мм рт. ст. В процессе терапии САД не должно быть ниже 120 мм рт. ст.
Точка зрения европейских экспертов представляется более обоснованной и в практическом плане более приемлемой. Поэтому с большой долей вероятности можно предположить, что в российских рекомендациях будут представлены именно такие уровни АД.
Основой лечения больных АГ является лекарственная терапия. В американских рекомендациях по АГ «первичными» классами лекарственных средств считаются тиазидные и тиазидоподобные диуретики (ТД), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), дигидропиридиновые и недигидропиридиновые антагонисты кальция (АК). Ко «вторичным» классам ангиотензивных препаратов относят петлевые диуретики (ПД) и калийсберегающие диуретики (КД), а также диуретики – антагонисты альдостерона (АА), бета-адреноблокаторы (БАБ), альфа-адреноблокаторы (ААБ), прямые ингибиторы ренина (ПИР), препараты центрального действия (ПЦД) и прямые вазодилататоры.
Обосновывая выделение «первичных» и «вторичных» классов антигипертензивных препаратов, американские эксперты указывают на то, что препараты, снижающие число сердечно-сосудистых осложнений (ССО), должны иметь преимущество. Препараты второго ряда не подтвердили своего превосходства над препаратами первого ­выбора по влиянию на риск ССО либо их безопасность и переносимость недостаточны. Это определяет их место в качестве препаратов второй линии.
В современных европейских рекомендациях упоминается 5 основных классов антигипертензивных препаратов: ИАПФ, БРА, БАБ, АК и ТД. Выбор именно этих классов препаратов основывается на их доказанной способности снижать АД, данных плацебо-контролируемых исследований, показавших, что они снижают риск ССО и ССС за счет своего антигипертензивного действия.
Из других классов антигипертензивных препаратов упоминаются ААБ, ПЦД и АА. При этом подчеркивается, что данные лекарства изучались в рандомизированных исследованиях мало, и есть данные о высокой частоте побочных эффектов при их назначении.
Сейчас в российских рекомендациях также упоминается об основных классах антигипертензивных препаратов [7]. К ним так же, как и в европейских рекомендациях, относятся ИАПФ, БРА, АК, БАБ и ТД, к дополнительным классам – ПИР, ААБ и ПЦД. При этом деление на основные и дополнительные классы антигипертензивных средств обусловлено наличием (или отсутствием) доказанного в рандомизированных клинических исследованиях влияния на ССО и ССС. Очевидно, в новой версии отечественных рекомендаций этот раздел будет изменен.
Комбинированная антигипертензивная терапия является основой рационального лечения АГ. Вопросам применения нескольких антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ уделено особое внимание во всех имеющихся рекомендациях. По мнению американских экспертов, начало лечения с 2 препаратов первой линии из различных классов антигипертензивных препаратов как в виде нефиксированной, так и в форме фиксированной комбинации рекомендуется взрослым со II стадией АГ (при АД ≥ 140/90 мм рт. ст.) и уровнях АД, более чем на 20/10 мм рт. ст. превышающих целевые уровни АД. Начало лечения с монотерапии может быть рекомендовано у пациентов с I стадией АГ (при АД 130–139/80–89 мм рт. ст.) и целевыми значениями АД

Читать еще:  Упражнения для лечения гипертонии

Немедикаментозное и медикаментозное лечение гипертонической болезни

Лечение гипертонической болезни – актуальная задача медицины, поскольку заболевание это одно из самых распространенных в мире. В последнее время этот вопрос становится все острее – средний возраст пациента с гипертонией снизился почти вдвое. Опасность артериальной гипертензии заключается не в неприятной симптоматике либо кратковременных скачках давления, хотя и они негативны для здоровья. Дело в осложнениях – гипертония приближает такие патологии, как инфаркт, инсульт, аневризма аорты. Такое заболевание требует своевременной диагностики и лечения. На начальных этапах заболевания фармакологические препараты не применяются, но при прогрессировании должно быть назначено медикаментозное лечение гипертонической болезни.

Почему возникает гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь – это патология, для которой характерно хроническое, то есть длительное повышение артериального давления (АД). Заболевание обычно возникает в возрасте от 40 до 50 лет, но все чаще встречаются случаи, когда диагноз устанавливается в молодом возрасте – это связано с обилием плохих привычек, нарушением интервалов сна и бодрствования, неправильным питанием, неблагоприятной экологией.

При лечении дома широко применяются разнообразные настойки из трав, например, чай из ромашки, мяты, зеленый чай, отвар ягод калины, рябины. Регулярное их употребление может укрепить сосудистую стенку и сделать давление более стабильным.

Есть два основных вида этой болезни – первичная и вторичная гипертензия. Первичная гипертензия наиболее интересна с точки зрения причин и клинических случаев, на нее приходится более 90% всех обращений к врачам по поводу высокого давления. Это повышение АД, которое возникло само по себе, без предшествующих заболеваний. У него нет конкретной органической причины, а патогенез сложный и образует порочный круг. Основную роль играет образование ренина, который преобразуется в ангиотензин под действием АПФ (ангиотензинпревращающего фермента). Это приводит к высвобождению сильного сосудосуживающего средства, ангиотензина II, что запускает целый каскад последствий. Лечение симптоматическое или патогенетическое (направленное на разрыв порочного круга).

Вторичная гипертензия обладает четкой причиной – у нее есть начальное заболевание, которое поразило одну из систем, регулирующих уровень артериального давления. Это может быть патология сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринной системы (гипофиза или надпочечников, иногда щитовидной железы). Лечение вторичной гипертензии учитывает его этиологию, истинную причину. Давление снижается, но основной задачей врача является ликвидация первичного заболевания. На этот вид повышения АД приходится около 5% обращений за медицинской помощью по поводу гипертензии.

Возникновению первичной гипертензии способствуют факторы риска:

  • стресс и эмоциональная нагрузка;
  • курение;
  • нарушение режима сна и бодрствования;
  • неправильное питание;
  • ожирение;
  • малоактивный образ жизни;
  • возраст старше 40 лет;
  • мужской пол;
  • генетическая предрасположенность (наличие в роду людей со схожей патологией);
  • сахарный диабет;
  • нарушения водно-солевого обмена (например, излишнее потребление натрия в виде поваренной соли).

Они статистически достоверно повышают риск возникновения заболевания, а если присутствует несколько факторов риска, то вероятность заболеть гипертонией повышается в разы.

Признаки первичной гипертонии

Признаком артериальной гипертензии являются цифры АД, превышающие 130 мм рт. ст. для систолического и 90 мм рт. ст. для диастолического.

Гипертония может долго протекать скрыто, человек часто не замечает, что кровяное давление его выше нормы. Такое возможно при легкой форме заболевания. Больных лишь изредка беспокоят неприятные симптомы вроде общего недомогания и приступов головной боли, как правило, они не обращают на это особого внимания.

На более поздних стадиях заболевание проявляется яркой клиникой, которая варьирует от легкого недомогания до ярких симптомов, связанных с поражением целевых органов и систем:

  • сердечно-сосудистой (ощущение сдавливания или болезненного толчка за грудиной, тахикардия, аритмия, неравномерность силы сердечных ударов или ощущение остановки сердца, покалывания);
  • головного мозга (головокружение, сонливость, головные боли, помутнение сознания, нарушения памяти и мыслительного процесса);
  • почек (олигоурия – снижение диуреза, болезненность при мочеиспускании, развитие дистрофии почки);
  • сетчатки глаза (мушки перед глазами, потемнение в глазах, ухудшение зрения).

При появлении такой симптоматики следует обратиться к специалисту, а не прибегать к самостоятельному лечению. В первую очередь необходимо определение точной степени заболевания – при первой степени лечение препаратами не используют, либо применяют их симптоматически, а проявления болезни устраняют при помощи нормализации режима дня, ревизии рациона и увеличением двигательной активности.

Лечение вторичной гипертензии учитывает его этиологию, истинную причину. Давление снижается, но основной задачей врача является ликвидация первичного заболевания.

Диагностика

Затем назначается комплексное обследование. Оно начинается с осмотра врача и измерения артериального давления, после чего следует несколько инструментальных методов – проводится ЭКГ (электроэнцефалограмма), ультразвуковое исследование сердечной мышцы и камер сердца на предмет гипертрофии, устанавливается портативный тонометр для измерения давления на протяжении суток – это дает исчерпывающие сведения, по которым можно точно установить наличие гипертензии и ее тип (дневной или ночной). Проводится осмотр глазного дна на наличие видоизмененных сосудов, которые часто встречаются при длительном воздействии высокого давления.

Лабораторные методы диагностики включают общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови.

Схемы лечения гипертонической болезни

Существует определенный стандарт лечения гипертонической болезни. Это алгоритм действий с перечнем рекомендованных препаратов, который согласован международными комиссиями и в соответствии с которым производится терапия. Отступать от него врач может только тогда, когда у пациента особый, нетривиальный случай. Унифицированный протокол применяется как в поликлинике, так и в условиях больницы.

С самого начала всех больных с гипертензией делят на тех, у кого она первичная, и тех, у кого вторичная. Затем определяют стадию гипертонии по наличию повреждения органов-мишеней в соответствии со шкалой:

  1. Гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии – поражение органов и систем отсутствует либо недостаточное для диагностики, а гипертонические кризы не проявляются либо не осложняются органной недостаточностью.
  2. ГБ II стадии – единичные повреждения в органах, кровоизлияния в паренхиму, которые сопровождаются соответственной симптоматикой. Возможно возникновение осложненного гипертонического криза и его последствий.
  3. ГБ III стадии – множественные повреждения целевых органов, недостаточность, связанная с их дисфункцией, развитие фиброза и других изменений их структуры. Высокий риск возникновения осложненного криза, необходима поддерживающая терапия и постоянная коррекция артериального давления.

При первой степени лечение препаратами не используют, либо применяют их симптоматически, а проявления болезни устраняют при помощи нормализации режима дня, ревизии рациона и увеличением двигательной активности.

Современное лечение гипертонической болезни

Основой лечения гипертонии является воздействие на патогенетические механизмы при помощи комбинированной терапии, которая позволяет лечить патологию всесторонне. Для этого применяются несколько групп препаратов, отличающихся по своему действию. В препараты основной группы входят:

  1. Диуретики – средства, которые значительно увеличивают суточный диурез (мочевыделение) путем влияния на нефроны почек и на ионный баланс в них. Диуретики могут задействовать различные механизмы, это может быть антагонизм альдостерона (который задерживает в организме натрий, а вместе с ним и воду – так действует Спиронолактон и Верошпирон), обмен натрия на калий (при этом натрий покидает организм и тянет за собой жидкость – большинство диуретиков воздействуют именно так, например Фуросемид). Также в эту группу входят Гидрохлортиазид, Гипотиазид, Индапамид (и его комбинированный препарат Арифон).
  2. Бета-адреноблокаторы – вещества, блокирующие бета-адренорецепторы, которые находятся в огромном количестве тканей, особенно в сердце и сосудах. Тактика врача в данном случае заключается в том, чтобы расширить сосуды (этот эффект наблюдается системно после приема правильной дозы блокатора), а также нормализировать работу сердечной мышцы (устранить эктопические очаги возбуждения, экстрасистолию и аритмию). К этим препаратам относится Анаприлин (его применяют все реже, потому что он не селективный и может вызывать бронхоспазм), Метопролол, Атенолол, Бисопролол, Талинолол.
  3. Ингибиторы АПФ – ангиотензинпревращающий фермент запускает каскад реакций, которые оканчиваются получением ангиотензина II, сильнейшего вазоконстриктора. Если заблокировать его, один из самых опасных путей патогенеза гипертензии прервется. Препараты этой группы обладают высокой эффективностью, снижают давление вне зависимости от причин, хорошо подходят для лечения ГБ у пожилых людей, которым не показаны диуретики. Это Каптоприл (Капотен), Эналаприл (Энап), Лизиноприл.
  4. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов – точка воздействия у препаратов такая же, как и у предыдущей группы, но на этот раз воздействие ангиотензина прерывается из-за блокировки рецепторов к нему. Это новая группа препаратов, очень эффективная и практически без побочных эффектов. К ним относится Лозартан. Этот препарат назначают детям для снятия симптомов высокого давления при вторичной гипертензии.
  5. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) – за счет ионов кальция происходит сокращение гладкой мускулатуры в стенках сосудов, за счет чего сужается их просвет и повышается артериальное давление. Эта группа препаратов блокирует связывание специфических белков с ионами, поэтому сокращения гладкомышечных элементов не происходит. Сюда входят Нифедипин (Коринфар), Амлодипин.

К дополнительным препаратам относятся те, которые реже применяются из-за высокой активности и необходимости точно соблюдать дозировку, а также из-за побочных эффектов. Они могут снижать давление даже эффективнее, чем препараты основной группы, но их не используют при амбулаторном лечении гипертонии, только при стационарном под контролем врача и клинического фармацевта. Это такие группы:

  • агонисты альфа-адренорецепторов, к которым относятся Клофелин и Метилдофа (вызывают кратковременное повышение давление, после чего сильно расширяют сосуды путем воздействия на рецепторы в центральной нервной системе);
  • симпатолитики (прерывают прохождение нервного импульса);
  • альфа-блокаторы Празозин и Доксазозин;
  • ингибитор ренина Алискирен (обладающий довольно большим списком побочных действий);
  • сосудорасширяющие средства с инъекционным типом введения вроде магния сульфата (препарат довольно широко применяется в скорой помощи, потому что быстро действует, но не является селективным);
  • спазмолитики (Но-шпа и Дротаверин).
Читать еще:  Таблетки неэффективны в борьбе с гипертензией

Кроме того, назначаются седативные средства, т. е. препараты, которые действуют успокаивающе на нервную систему.

Немедикаментозная терапия гипертонической болезни и профилактика

Возможно и лечение гипертонии народными средствами, но только на ранних стадиях. Если врач видит у пациента потенциал излечиться без применения фармакологических препаратов, он может составить ему диету, назначить физиопроцедуры, комплекс лечебной гимнастики или же отправить на санаторно-курортное лечение.

При лечении дома широко применяются разнообразные настойки из трав, например, чай из ромашки, мяты, зеленый чай, отвар ягод калины, рябины. Регулярное их употребление может укрепить сосудистую стенку и сделать давление более стабильным.

Стандарт лечения гипертонической болезни – это алгоритм действий с перечнем рекомендованных препаратов, который согласован международными комиссиями и в соответствии с которым производится терапия.

Проще всего проводить в домашних условиях профилактику заболевания – выделить время на регулярные прогулки, которые будут выступать в роли умеренной физической нагрузки, также необходима коррекция рациона: следует ограничить употребление соли и острых, пряных специй. Ограничивают употребление жирной пищи, в частности, жареных мясных блюд, сладких кондитерских изделий и т. д. Черный кофе и крепкий черный чай противопоказаны гипертоникам.

Необходима достаточная физическая активность, соблюдение рационального режима дня, обязателен достаточный ночной сон. При необходимости следует скорректировать избыточный вес. Противопоказано перегревание (бани, сауны, пребывание на жаре).

Вредные привычки необходимо бросить – это относится как к курению, так и к алкоголю. Лучше предупредить патологию, чем долго и мучительно заниматься лечением гипертонии.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Современные направления медикаментозной терапии артериальной гипертензии

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

При выборе препарата для монотерапии необходимо учитывать:
— наличие факторов риска у данного больного;
— наличие поражений органов мишеней и ассоциированных клинических состояний – сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек, сахарного диабета;
— наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;
— индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;
— вероятность взаимодействия с другими препаратами;
— приверженность больного к лечению;
— стоимость препарата.

Выбор препарата должен основываться на оценке совокупности всех этих факторов. Наиболее важными критериями при выборе антигипертензивного препарата являются преимущества назначения данного лекарственного средства в конкретной клинической ситуации, прогнозируемая эффективность, а также вероятность развития побочных эффектов.

В монотерапии артериальной гипертензии применяются пять основных классов антигипертензивных препаратов: бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, диуретики. Рассмотрим подробнее представителей данных классов.

Эффективными средствами для лечения артериальной гипертензии являются бета-адреноблокаторы (БАБ) (табл. 1). В настоящее время показаниями для их назначения больным с артериальной гипертензией являются перенесенный инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, тахиаритмии, глаукома и беременность. В крупных рандомизированных исследованиях было показано, что применение БАБ снижает риск развития основных сердечно-сосудистых событий и смерти, причем по результату действия они сопоставимы с антагонистами кальция и диуретиками (INSIGHT, NICS-EH, STOP-2, NORDIL, VHAS), с ингибиторами АПФ и диуретиками (STOP-2, UKPDS-HDS и CAPPP). Недостатками БАБ первого поколения (пропранолола, пиндолола) являются короткий период действия и неблагоприятное влияние, которое они оказывают на липидный и углеводный обмен. В связи с этим их не назначают пациентам с метаболическим синдромом и высоким риском развития сахарного диабета. Перспективными в лечении артериальной гипертензии являются высокоселективные БАБ (бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения) и БАБ с периферическим вазодилатирующим эффектом (небиволол и карведилол).

При применении у больных артериальной гипертензией ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) оказывают не только гипотензивное, но и органопротекторное действие, уменьшая выраженность поражения органов-мишеней (миокарда и почек). Эффективность назначения ИАПФ при лечении артериальной гипертензии доказана результатами многоцентровых исследований (CAPPP, STOP-2, UKPDS-HDS, ABCD-hypertensive, HOPE). Больным с артериальной гипертензией ИАПФ назначают при ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, гипертрофии левого желудочка, мерцательной аритмии, атеросклерозе сонных артерий, диабетической или недиабетической нефропатии, протеинурии или микроальбуминурии, сахарном диабете, метаболическом синдроме. Способность снижать вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске не только у пациентов артериальной гипертензией, но также у лиц с высоким нормальным и даже нормальным АД, доказана для рамиприла.

В связи с тем, что в настоящее время существует большое количество препаратов ИАПФ, для монотерапии артериальной гипертензии лучше использовать те из них, которые за счет короткого периода полувыведения из организма можно принимать однократно в течение суток (табл. 2).

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (табл. 3) обладают лучшей переносимостью по сравнению с ИАПФ. Эффективность применения БРА доказана в ходе различных многоцентровых исследований. В настоящее время по применению препаратов этого класса накоплена серьезная доказательная база. В многоцентровых исследованиях VALUE, NAVIGATOR, MARVAL рассматривались особенности применения валсартана; IDNT, IRMA 2, ACTIVE – ирбесартана; RESOLVD, CHARM, SCOPE — кандесартана; LIFE, RENAAL, ELITE II, OPTIMAAL — лозартана; ONTARGET, PROTECTION – телмисартана; MOSES, STARLET – эпросартана. Пациентам с артериальной гипертензией данные препараты назначают при хронической сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте миокарда, гипертрофии левого желудочка, мерцательной аритмии, сахарном диабете, диабетической нефропатии, протеинурии или микроальбуминурии, метаболическом синдроме, кашле при приеме ИАПФ. При наличии высокого или очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений показано назначение телмисартана. Это связано с тем, что только для него доказана способность снижать частоту развития всех сердечно-сосудистых осложнений даже при высоком нормальном АД.

Антагонисты кальция (АК) делятся на три подгруппы: дигидропиридиновые (основной представитель – нифедипин), фенилалкиламины (основной представитель – верапамил) и бензотиазепины (основной представитель – дилтиазем) (табл. 4). В отличие от представителей других классов, дигидропиридиновые АК оказывают большее воздействие на гладкую мускулатуру сосудов и не влияют на сократимость миокарда, функцию синусового узла, атрио-вентрикулярную проводимость. Их назначают больным с изолированной артериальной гипертензией, при наличии ишемической болезни сердца, гипертрофии левого желудочка, атеросклероза сонных и коронарных артерий, беременности. Показаниями для назначения больным с артериальной гипертензией АК из групп верапамила и дилтиазема являются ишемическая болезнь сердца, суправентрикулярные тахиаритмии, атеросклероз сонных артерий. Высокая безопасность и эффективность применения АК при лечении артериальной гипертензии, а также то, что при их приеме существенно снижается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, доказано в ходе многоцентровых исследований (STOP-2, NORDIL, INSIGHT, VHAT, NICS-EH, HOT, ALLHAT).

Следующим классом антигипертензивных препаратов являются диуретики (табл. 5). В основном применяются тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Однако не следует забывать о том, что при их длительном приеме возможно развитие нарушений электролитного обмена. В связи с этим важно тщательно подбирать дозу диуретиков, а также контролировать уровень электролитов в плазме крови в ходе лечения. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики назначают при изолированной систолической артериальной гипертензии у лиц старшего возраста, хронической сердечной недостаточности, а также женщинам с артериальной гипертензией в перименопаузальном периоде. Петлевые диуретики используют в терапии больных с хронической сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, а также применяют для купирования гипертонических кризов. При хронической сердечной недостаточности и перенесенном инфаркте миокарда показано назначение антагонистов альдостерона, оказывающих калийсберегающее действие.

В комбинации с антигипертензивными препаратами из основных групп могут применяться альфа-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов, а также представитель нового класса антигипертензивных препаратов – прямой ингибитор ренина алискирен.

У больных артериальной гипертензией с доброкачественной гиперплазией предстательной железы препаратами выбора являются селективные альфа-адреноблокаторы (доксазозин, празозин, теразозин).
Больным сахарным диабетом II типа, в связи с отсутствием отрицательных метаболических эффектов, показаны агонисты II-имидазолиновых рецепторов, к которым относятся препараты моксонидин (физиотенз, цинт) и рилменидин (альбарел). Моксонидин положительно влияет на углеводный и липидный обмен. Данные лекарственные средства обладают способностью потенцировать гипотензивный эффект препаратов других групп, что позволяет использовать их в комбинированной терапии.

Для антигипертензивной терапии удобно применять ингибитор ренина алискирен (расилез), так как он обладает длительным действием и назначается 1 раз в сутки в дозе 150-300 мг. При совместном назначении алискирена с ИАПФ, БРА, АК или тиазидными диуретиками, его антигипертензивный эффект усиливается. Дополнительные кардиопротективные и нефропротективные свойства алискирена подтверждены результатами многоцентровых исследований (ALOFT, ALLAY, AVOID).

При лечении больных гипертонической болезнью важно как можно быстрее максимально снизить общий риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Для этого необходимо не только корректировать повышенное артериальное давление, но и воздействовать на все выявленные обратимые факторы риска — курение, высокий уровень холестерина и диабет, а также проводить соответствующее лечение сопутствующих заболеваний. Чем выше абсолютный риск, тем важнее достигнуть целевого уровня артериального давления. Каждый антигипертензивный препарат воздействует на определенные факторы в патогенезе артериальной гипертонии. В связи с этим, наличие факторов риска и сопутствующей патологии у больных артериальной гипертензией ограничивает количество лиц, которым можно назначить монотерапию.

В настоящее время ни один из основных классов антигипертензивных препаратов не имеет существенного преимущества в плане снижения артериального давления. Результаты крупных многоцентровых исследований свидетельствуют о том, что при проведении монотерапии артериальное давление нормализуется только у 30-50% больных артериальной гипертензией 1-2 степеней, а при наличии гипертонии 3-й степени, поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений она вообще малоэффективна. В связи с этим необходимо своевременно переходить на комбинированную терапию антигипертензивными препаратами, обладающими разными механизмами действия. В современных рекомендациях разрешено проводить начальную терапию как одним препаратом, так и комбинацией двух лекарственных средств. При этом определяющими критериями являются степень артериальной гипертензии и сердечно-сосудистого риска (табл. 6).

Существуют следующие комбинации двух антигипертензивных препаратов:
1) рациональные или эффективные (ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + БАБ; АК + диуретик; БАБ + диуретик; БАБ + альфа-адреноблокатор);
2) возможные (сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК, ИАПФ + БАБ, БРА + БАБ, ИАПФ + БРА, альфа-адреноблокатор с ИАПФ, БРА, АК, диуретиками);
3) нерациональные (сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов, БАБ + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, БАБ + препарат центрального действия).

При назначении рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов важно учитывать их дополнительные полезные свойства. Например, сочетание диуретика с ИАПФ может быть полезно в случае побочного действия ИАПФ в виде кашля, что затрудняет увеличение дозы. Применение ИАПФ с диуретиком оправдано у лиц пожилого возраста, а также при наличии хронической сердечной недостаточности. Комбинированное применение ИАПФ с АК позволяет уменьшить количество побочных эффектов обоих препаратов. БАБ успешно корригируют симпатическую активацию и тахикардию, которую вызывают дигидропиридиновые АК, особенно нифедипин и фелодипин. Так как применение БАБ (особенно неселективных) вызывает периферическую вазоконстрикцию и может усилить задержку натрия почками, их лучше назначать совместно с тиазидными диуретиками. Возникновения таких побочных эффектов применения АК, как отеки голеней и лодыжек, позволяет избежать их комбинация с тиазидными диуретиками.

Сноска 4. При назначении рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов важно учитывать их дополнительные полезные свойства.

Преимуществами комбинированной антигипертензивной терапии являются:
— воздействие препаратов разных фармакологических групп на различные патогенетические механизмы артериальной гипертензии, что позволяет лучше контролировать АД и предотвращать поражение органов-мишеней;
— совместное применение двух препаратов позволяет достигать целевых уровней АД, назначая их в меньших дозах, чем при использовании в виде монотерапии;
— применение меньших доз при совместном использовании препаратов снижает вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией в полной дозе;
— совместное применение двух препаратов позволяет с помощью одного из них нивелировать некоторые побочные эффекты другого.

Существует целый ряд комбинированных антигипертензивных препаратов на основе двух антигипертензивных средств разных классов (табл. 7). Эти препараты обладают большинством положительных качеств, присущих комбинированной терапии. Использование фиксированных комбинаций удобно для приема пациентами в амбулаторном режиме, что повышает их приверженность лечению. Положительным моментом, способствующим повышению комплаентности больных, является уменьшение стоимости лечения артериальной гипертензии за счет того, что цена комбинированных препаратов меньше, чем стоимость входящих в их состав компонентов, выписываемых отдельно.

К сожалению, фиксированным комбинациям присущи следующие недостатки:
— сложность подбора режима приема препаратов по времени суток в соответствии с профилем артериального давления и физической активностью;
— наличие риска назначения препарата, входящего в состав комбинации, если имеются противопоказания к его применению;
— трудности с оценкой происхождения побочных эффектов.

Пока мало изучены эффективность и безопасность комбинаций трех и более препаратов. Их целесообразно назначать только в случае рефрактерной артериальной гипертензии. С теоретической точки зрения обоснованы следующие тройные комбинации: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + БАБ; БРА + дигидропиридиновый АК + БАБ; ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; ИАПФ + диуретик + БАБ; БРА + диуретик + БАБ; дигидропиридиновый АК + диуретик + БАБ.

Читать еще:  Чем опасно повышение артериального давления

Важным направлением терапии больных с артериальной гипертензией является применение средств для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Для сопутствующей терапии рекомендуется использовать статины, препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин, тромбоАСС) в низких дозах, а также средства для коррекции гликемии (при наличии соответствующих показаний).

Статины больным артериальной гипертензией назначают при наличии сердечно-сосудистой патологии, метаболического синдрома, сахарного диабета, а также при высоком и очень высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. При этом целевой уровень для общего холестерина

Сноска 1. Распространенность АГ в экономически развитых странах достигает 25%

Сноска 2. При лечении больных гипертонической болезнью важно как можно быстрее максимально снизить общий риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, не только корректировать повышенное артериальное давление, но воздействовать на все выявленные обратимые факторы риска — курение, высокий уровень холестерина и диабет и проводить соответствующее лечение сопутствующих заболеваний.

Сноска 3. У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших инфаркт миокарда и инсульт мозга.

Современные направления медикаментозной терапии артериальной гипертензии

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

При выборе препарата для монотерапии необходимо учитывать:
— наличие факторов риска у данного больного;
— наличие поражений органов мишеней и ассоциированных клинических состояний – сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек, сахарного диабета;
— наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;
— индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;
— вероятность взаимодействия с другими препаратами;
— приверженность больного к лечению;
— стоимость препарата.

Выбор препарата должен основываться на оценке совокупности всех этих факторов. Наиболее важными критериями при выборе антигипертензивного препарата являются преимущества назначения данного лекарственного средства в конкретной клинической ситуации, прогнозируемая эффективность, а также вероятность развития побочных эффектов.

В монотерапии артериальной гипертензии применяются пять основных классов антигипертензивных препаратов: бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, диуретики. Рассмотрим подробнее представителей данных классов.

Эффективными средствами для лечения артериальной гипертензии являются бета-адреноблокаторы (БАБ) (табл. 1). В настоящее время показаниями для их назначения больным с артериальной гипертензией являются перенесенный инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, тахиаритмии, глаукома и беременность. В крупных рандомизированных исследованиях было показано, что применение БАБ снижает риск развития основных сердечно-сосудистых событий и смерти, причем по результату действия они сопоставимы с антагонистами кальция и диуретиками (INSIGHT, NICS-EH, STOP-2, NORDIL, VHAS), с ингибиторами АПФ и диуретиками (STOP-2, UKPDS-HDS и CAPPP). Недостатками БАБ первого поколения (пропранолола, пиндолола) являются короткий период действия и неблагоприятное влияние, которое они оказывают на липидный и углеводный обмен. В связи с этим их не назначают пациентам с метаболическим синдромом и высоким риском развития сахарного диабета. Перспективными в лечении артериальной гипертензии являются высокоселективные БАБ (бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения) и БАБ с периферическим вазодилатирующим эффектом (небиволол и карведилол).

При применении у больных артериальной гипертензией ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) оказывают не только гипотензивное, но и органопротекторное действие, уменьшая выраженность поражения органов-мишеней (миокарда и почек). Эффективность назначения ИАПФ при лечении артериальной гипертензии доказана результатами многоцентровых исследований (CAPPP, STOP-2, UKPDS-HDS, ABCD-hypertensive, HOPE). Больным с артериальной гипертензией ИАПФ назначают при ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, гипертрофии левого желудочка, мерцательной аритмии, атеросклерозе сонных артерий, диабетической или недиабетической нефропатии, протеинурии или микроальбуминурии, сахарном диабете, метаболическом синдроме. Способность снижать вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске не только у пациентов артериальной гипертензией, но также у лиц с высоким нормальным и даже нормальным АД, доказана для рамиприла.

В связи с тем, что в настоящее время существует большое количество препаратов ИАПФ, для монотерапии артериальной гипертензии лучше использовать те из них, которые за счет короткого периода полувыведения из организма можно принимать однократно в течение суток (табл. 2).

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (табл. 3) обладают лучшей переносимостью по сравнению с ИАПФ. Эффективность применения БРА доказана в ходе различных многоцентровых исследований. В настоящее время по применению препаратов этого класса накоплена серьезная доказательная база. В многоцентровых исследованиях VALUE, NAVIGATOR, MARVAL рассматривались особенности применения валсартана; IDNT, IRMA 2, ACTIVE – ирбесартана; RESOLVD, CHARM, SCOPE — кандесартана; LIFE, RENAAL, ELITE II, OPTIMAAL — лозартана; ONTARGET, PROTECTION – телмисартана; MOSES, STARLET – эпросартана. Пациентам с артериальной гипертензией данные препараты назначают при хронической сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте миокарда, гипертрофии левого желудочка, мерцательной аритмии, сахарном диабете, диабетической нефропатии, протеинурии или микроальбуминурии, метаболическом синдроме, кашле при приеме ИАПФ. При наличии высокого или очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений показано назначение телмисартана. Это связано с тем, что только для него доказана способность снижать частоту развития всех сердечно-сосудистых осложнений даже при высоком нормальном АД.

Антагонисты кальция (АК) делятся на три подгруппы: дигидропиридиновые (основной представитель – нифедипин), фенилалкиламины (основной представитель – верапамил) и бензотиазепины (основной представитель – дилтиазем) (табл. 4). В отличие от представителей других классов, дигидропиридиновые АК оказывают большее воздействие на гладкую мускулатуру сосудов и не влияют на сократимость миокарда, функцию синусового узла, атрио-вентрикулярную проводимость. Их назначают больным с изолированной артериальной гипертензией, при наличии ишемической болезни сердца, гипертрофии левого желудочка, атеросклероза сонных и коронарных артерий, беременности. Показаниями для назначения больным с артериальной гипертензией АК из групп верапамила и дилтиазема являются ишемическая болезнь сердца, суправентрикулярные тахиаритмии, атеросклероз сонных артерий. Высокая безопасность и эффективность применения АК при лечении артериальной гипертензии, а также то, что при их приеме существенно снижается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, доказано в ходе многоцентровых исследований (STOP-2, NORDIL, INSIGHT, VHAT, NICS-EH, HOT, ALLHAT).

Следующим классом антигипертензивных препаратов являются диуретики (табл. 5). В основном применяются тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Однако не следует забывать о том, что при их длительном приеме возможно развитие нарушений электролитного обмена. В связи с этим важно тщательно подбирать дозу диуретиков, а также контролировать уровень электролитов в плазме крови в ходе лечения. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики назначают при изолированной систолической артериальной гипертензии у лиц старшего возраста, хронической сердечной недостаточности, а также женщинам с артериальной гипертензией в перименопаузальном периоде. Петлевые диуретики используют в терапии больных с хронической сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, а также применяют для купирования гипертонических кризов. При хронической сердечной недостаточности и перенесенном инфаркте миокарда показано назначение антагонистов альдостерона, оказывающих калийсберегающее действие.

В комбинации с антигипертензивными препаратами из основных групп могут применяться альфа-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов, а также представитель нового класса антигипертензивных препаратов – прямой ингибитор ренина алискирен.

У больных артериальной гипертензией с доброкачественной гиперплазией предстательной железы препаратами выбора являются селективные альфа-адреноблокаторы (доксазозин, празозин, теразозин).
Больным сахарным диабетом II типа, в связи с отсутствием отрицательных метаболических эффектов, показаны агонисты II-имидазолиновых рецепторов, к которым относятся препараты моксонидин (физиотенз, цинт) и рилменидин (альбарел). Моксонидин положительно влияет на углеводный и липидный обмен. Данные лекарственные средства обладают способностью потенцировать гипотензивный эффект препаратов других групп, что позволяет использовать их в комбинированной терапии.

Для антигипертензивной терапии удобно применять ингибитор ренина алискирен (расилез), так как он обладает длительным действием и назначается 1 раз в сутки в дозе 150-300 мг. При совместном назначении алискирена с ИАПФ, БРА, АК или тиазидными диуретиками, его антигипертензивный эффект усиливается. Дополнительные кардиопротективные и нефропротективные свойства алискирена подтверждены результатами многоцентровых исследований (ALOFT, ALLAY, AVOID).

При лечении больных гипертонической болезнью важно как можно быстрее максимально снизить общий риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Для этого необходимо не только корректировать повышенное артериальное давление, но и воздействовать на все выявленные обратимые факторы риска — курение, высокий уровень холестерина и диабет, а также проводить соответствующее лечение сопутствующих заболеваний. Чем выше абсолютный риск, тем важнее достигнуть целевого уровня артериального давления. Каждый антигипертензивный препарат воздействует на определенные факторы в патогенезе артериальной гипертонии. В связи с этим, наличие факторов риска и сопутствующей патологии у больных артериальной гипертензией ограничивает количество лиц, которым можно назначить монотерапию.

В настоящее время ни один из основных классов антигипертензивных препаратов не имеет существенного преимущества в плане снижения артериального давления. Результаты крупных многоцентровых исследований свидетельствуют о том, что при проведении монотерапии артериальное давление нормализуется только у 30-50% больных артериальной гипертензией 1-2 степеней, а при наличии гипертонии 3-й степени, поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений она вообще малоэффективна. В связи с этим необходимо своевременно переходить на комбинированную терапию антигипертензивными препаратами, обладающими разными механизмами действия. В современных рекомендациях разрешено проводить начальную терапию как одним препаратом, так и комбинацией двух лекарственных средств. При этом определяющими критериями являются степень артериальной гипертензии и сердечно-сосудистого риска (табл. 6).

Существуют следующие комбинации двух антигипертензивных препаратов:
1) рациональные или эффективные (ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + БАБ; АК + диуретик; БАБ + диуретик; БАБ + альфа-адреноблокатор);
2) возможные (сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК, ИАПФ + БАБ, БРА + БАБ, ИАПФ + БРА, альфа-адреноблокатор с ИАПФ, БРА, АК, диуретиками);
3) нерациональные (сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов, БАБ + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, БАБ + препарат центрального действия).

При назначении рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов важно учитывать их дополнительные полезные свойства. Например, сочетание диуретика с ИАПФ может быть полезно в случае побочного действия ИАПФ в виде кашля, что затрудняет увеличение дозы. Применение ИАПФ с диуретиком оправдано у лиц пожилого возраста, а также при наличии хронической сердечной недостаточности. Комбинированное применение ИАПФ с АК позволяет уменьшить количество побочных эффектов обоих препаратов. БАБ успешно корригируют симпатическую активацию и тахикардию, которую вызывают дигидропиридиновые АК, особенно нифедипин и фелодипин. Так как применение БАБ (особенно неселективных) вызывает периферическую вазоконстрикцию и может усилить задержку натрия почками, их лучше назначать совместно с тиазидными диуретиками. Возникновения таких побочных эффектов применения АК, как отеки голеней и лодыжек, позволяет избежать их комбинация с тиазидными диуретиками.

Сноска 4. При назначении рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов важно учитывать их дополнительные полезные свойства.

Преимуществами комбинированной антигипертензивной терапии являются:
— воздействие препаратов разных фармакологических групп на различные патогенетические механизмы артериальной гипертензии, что позволяет лучше контролировать АД и предотвращать поражение органов-мишеней;
— совместное применение двух препаратов позволяет достигать целевых уровней АД, назначая их в меньших дозах, чем при использовании в виде монотерапии;
— применение меньших доз при совместном использовании препаратов снижает вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией в полной дозе;
— совместное применение двух препаратов позволяет с помощью одного из них нивелировать некоторые побочные эффекты другого.

Существует целый ряд комбинированных антигипертензивных препаратов на основе двух антигипертензивных средств разных классов (табл. 7). Эти препараты обладают большинством положительных качеств, присущих комбинированной терапии. Использование фиксированных комбинаций удобно для приема пациентами в амбулаторном режиме, что повышает их приверженность лечению. Положительным моментом, способствующим повышению комплаентности больных, является уменьшение стоимости лечения артериальной гипертензии за счет того, что цена комбинированных препаратов меньше, чем стоимость входящих в их состав компонентов, выписываемых отдельно.

К сожалению, фиксированным комбинациям присущи следующие недостатки:
— сложность подбора режима приема препаратов по времени суток в соответствии с профилем артериального давления и физической активностью;
— наличие риска назначения препарата, входящего в состав комбинации, если имеются противопоказания к его применению;
— трудности с оценкой происхождения побочных эффектов.

Пока мало изучены эффективность и безопасность комбинаций трех и более препаратов. Их целесообразно назначать только в случае рефрактерной артериальной гипертензии. С теоретической точки зрения обоснованы следующие тройные комбинации: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + БАБ; БРА + дигидропиридиновый АК + БАБ; ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; ИАПФ + диуретик + БАБ; БРА + диуретик + БАБ; дигидропиридиновый АК + диуретик + БАБ.

Важным направлением терапии больных с артериальной гипертензией является применение средств для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Для сопутствующей терапии рекомендуется использовать статины, препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин, тромбоАСС) в низких дозах, а также средства для коррекции гликемии (при наличии соответствующих показаний).

Статины больным артериальной гипертензией назначают при наличии сердечно-сосудистой патологии, метаболического синдрома, сахарного диабета, а также при высоком и очень высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. При этом целевой уровень для общего холестерина

Сноска 1. Распространенность АГ в экономически развитых странах достигает 25%

Сноска 2. При лечении больных гипертонической болезнью важно как можно быстрее максимально снизить общий риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, не только корректировать повышенное артериальное давление, но воздействовать на все выявленные обратимые факторы риска — курение, высокий уровень холестерина и диабет и проводить соответствующее лечение сопутствующих заболеваний.

Сноска 3. У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших инфаркт миокарда и инсульт мозга.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector