0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности рекомендации

Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности сегодня

О статье

Для цитирования: Галявич А.С. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности сегодня // РМЖ. 2014. №12. С. 867

Определение хронической сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность характеризуется изменением структуры или функции сердца, ведущим к его неспособности доставлять кислород в соответствии с потребностью тканей, несмотря на нормальное давление наполнения [1].

В соответствии с современными международными рекомендациями хроническая сердечная недостаточность (ХСН) определяется как синдром, при котором у пациента имеются типичные жалобы (одышка, отеки ног, утомляемость) и симптомы (повышенное венозное югулярное давление, хрипы в легких, смещенный верхушечный толчок) в результате изменения структуры или функции сердца [2].

Сердечная недостаточность может проявляться как при сниженной, так и нормальной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Здесь и далее рассматривается ХСН только со сниженной ФВ ЛЖ как наиболее часто встречающийся вариант у больных после инфаркта миокарда.

Диагностика хронической сердечной недостаточности

Основой для диагностики ХСН являются клинические проявления (жалобы и объективные признаки), изменение ряда лабораторных показателей и данные инструментальных методов исследования. Основные жалобы и объективные признаки при ХСН приведены в таблице 1 [2].

ЭКГ после перенесенного инфаркта миокарда является одной из основ контроля состояния пациента, поскольку она отражает электрическое состояние миокарда в настоящее время и определенную динамику процессов его заживления во временном отношении.

У больных после перенесенного инфаркта миокарда с ХСН следует контролировать ряд лабораторных показателей. К ним относятся общий анализ крови (с подсчетом гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита), показатели функции печени и почек (креатинин, СКФ), уровни электролитов (калий, натрий), глюкоза крови.

Среди современных биохимических показателей, подтверждающих дисфункцию сердца, в настоящее время основным является мозговой натрийуретический пептид. Наряду с ним изучаются и апробируются новые биомаркеры ХСН, что является актуальным, особенно для постинфарктного состояния с бессимптомной дисфункцией ЛЖ [3].

Основным инструментальным способом верификации дисфункции миокарда сегодня стала ЭХО-КГ . Из применяемых методов оценки ФВ ЛЖ у больных после инфаркта миокарда наиболее адекватным является апикальный биплановый метод дисков по Симпсону [4, 5]. Тем не менее, при измерении ФВ ЛЖ по методу Симпсона стандартная ошибка у одного и того же исследователя может быть 3,3% [6]. Это означает, что если этот же самый специалист подсчитает ФВ как 34%, то при повторном замере ФВ может быть в пределах между 27% и 41% [7]. Следует отметить, что эти данные основываются на замерах, проводимых за рубежом техниками, а не врачами. Тем не менее, для повышения точности определения ФВ ЛЖ рассматривается ряд мер:

  • использование эхо-контрастирования полости ЛЖ [8];
  • использование трехмерной ЭХО-КГ , которая пока не стандартизирована;
  • применение МРТ сердца, которая является очень дорогой в сравнении с ЭХО-КГ ;
  • определение дисфункции ЛЖ [9, 10].

Метод Teichholz, основанный на замерах в одномерном режиме ЭХО-КГ , у больных после инфаркта миокарда неприемлем, поскольку участки дисфункции миокарда остаются вне зоны видимости.

При оценке сократимости миокарда из этих же соображений не следует ориентироваться на такой показатель сократимости миокарда, как фракция укорочения.

Лечение хронической сердечной недостаточности

В современных рекомендациях, как это принято в последние годы, указываются классы рекомендаций и уровни доказанности, поэтому далее при рассмотрении вопросов лечения будут приводиться ссылки на классы рекомендаций и уровни доказанности (табл. 2, 3).

При наличии признаков дисфункции ЛЖ или явной ХСН следует рассмотреть возможность применения лекарственных средств следующих групп — β-адреноблокаторов (БАБ), ингибиторов АПФ (иАПФ) (или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 — сартанов), сердечных гликозидов, диуретиков, антагонистов альдостерона, блокатора If-каналов синусового узла ивабрадина.

1. БАБ

Имеется достаточно доказательств пользы применения БАБ при ХСН. В три ключевых крупных исследования (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II), Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) и Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure ( MERIT-HF ) были включены около 9 тыс. пациентов с ХСН различной степени [11–16].

В каждом из этих исследований было продемонстрировало снижение смертности на 34% и числа госпитализаций по поводу ХСН на 28–36% в течение 1 года лечения.

В исследовании с небивололом (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure (SENIORS) лечение данным лекарством привело к снижению комбинированной конечной точки (смерть или госпитализация) на 14%, но при этом не было снижения смертности [17].

Следует подчеркнуть, что при лечении больных ХСН одним из БАБ может возникать артериальная гипотензия и гипоперфузия органов и тканей, что является поводом для отмены БАБ.

2. Сердечные гликозиды

Из данной группы лекарственных средств в настоящее время применяется только дигоксин. Дигоксин назначается при наличии тахисистолической формы фибрилляции/или трепетания предсердий и невозможности (противопоказаниях) применения БАБ. Дигоксин можно применять и при синусовой тахикардии со значительно сниженной ФВ ЛЖ по данным ЭХО-КГ (менее 30%), а также при выраженной гипотензии, являющейся противопоказанием для назначения БАБ [18].

Применение дигоксина не влияет на показатели смертности, однако ведет к снижению числа госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН на 28% в течение 3 лет лечения. Эти данные подтверждаются результатами метаанализа, в котором дигоксин продемонстрировал улучшение симптомов и предупреждение ухудшения течения ХСН [19].

Следует помнить о побочных действиях дигоксина, в частности о его проаритмогенном эффекте (вплоть до желудочковых аритмий), особенно на фоне гипокалиемии. В связи с этим при лечении дигоксином следует контролировать электролиты сыворотки и функцию почек.

3. Ингибиторы АПФ

Эффективность иАПФ у больных ХСН была изучена в исследованиях, ставших классическими в кардиологии, — Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) [20], Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) [21], Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival (ATLAS) trial [22].

иАПФ изучались также у больных в острой стадии инфаркта миокарда (каптоприл — в исследовании Survival and Ventricular Enlargement (SAVE), рамиприл — в исследовании Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE), трандолаприл — в исследовании TRAndolapril Cardiac Evaluation (TRACE)). Применение данных иАПФ привело к снижению относительного риска смерти на 26% и снижению на 27% относительного риска смерти или госпитализаций по поводу ХСН [23].

иАПФ могут вызывать такие побочные эффекты, как ухудшение функции почек, гиперкалиемия, артериальная гипотензия, кашель, ангионевротический отек, о чем следует помнить при выборе лекарств пациенту с ХСН.

иАПФ следует применять только у пациентов с адекватной функцией почек (креатинин не более 221 мкмоль/л и СКФ не менее 30 мл/мин/1,73 м²) и нормальным уровнем калия сыворотки.

4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) (антагонисты альдостерона)

Эффективность АМР была изучена в таких исследованиях, как Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) trial [24], Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure ( EMPHASIS-HF ) [25], Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) [26].

Применение спиронолактона в течение 2 лет наблюдения привело к снижению относительного риска смерти на 30% и госпитализаций по поводу ХСН на 35% [24].

Лечение эплереноном привело к снижению относительного риска сердечно-сосудистой смертности или госпитализаций по поводу ХСН на 37%, смертности от любых причин — на 24%, сердечно-сосудистой смертности также на 24%, снижению госпитализаций по поводу ХСН — на 42% [25].

Следует помнить о том, что эплеренон и спиронолактон могут вызывать гиперкалиемию и ухудшение функции почек. В связи с этим при применении лекарств данной группы следует контролировать функцию почек и уровень калия, особенно у пожилых лиц.

5. Диуретики

Показанием для назначения диуретиков является наличие отечного синдрома. В таблице 4 приведены дозы диуретиков, применяемые в кардиологии. Следует отметить, что для лечения ХСН не используется индапамид, а в нашей стране недоступен диуретик метолазон.

При применении диуретиков следует помнить об их побочных эффектах, в т. ч. способности петлевых и тиазидных диуретиков вызывать гипокалиемию, а также ухудшать функцию почек (необходимо контролировать СКФ).

6. Ивабрадин

Блокатор If-каналов синусового узла ивабрадин замедляет число сердечных сокращений и применяется при наличии синусовой тахикардии и сниженной ФВ ЛЖ по данным ЭХО-КГ , особенно при невозможности увеличения дозы БАБ из-за угрозы развития артериальной гипотензии. В исследовании The Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial (SHIFT) с включением 6588 больных с ХСН III–IV ФК по NYHA с ЧСС более 70 уд./мин и ФВ ЛЖ менее 35% комбинированная конечная точка была снижена на 18%, риск госпитализаций по поводу ХСН уменьшился на 26%, хотя не было достоверного влияния на показатели сердечно-сосудистой и общей смертности [27]. Ивабрадин также улучшил функцию ЛЖ и качество жизни больных ХСН.

В таблице 5 представлены лекарственные средства, потенциально показанные всем больным с систолической ХСН с ФК II–IV по NYHA.

В таблице 6 представлены названия и дозы лекарственных средств, применявшихся в клинических исследованиях у больных ХСН.

В таблице 7 представлены другие средства с менее определенной пользой, применяемые у больных с симптомной систолической ХСН (ФК II–IV по NYHA).

В таблице 8 представлены рекомендации по фармакологическому лечению стабильной стенокардии напряжения у больных с ХСН (ФК NYHA II–IV ) и систолической дисфункцией ЛЖ.

Для нашей страны относительно новыми лекарственными средствами являются открыватель калиевых каналов никорандил и метаболический препарат ранолазин.

Из метаболических средств при ИБС и ХСН применяется триметазидин. В опубликованном недавно метаанализе по использованию триметазидина [28] показано, что при его применении у больных ХСН достоверно снижается число госпитализаций без влияния на общую смертность. Кроме того, применение триметазидина приводит не только к достоверному увеличению ФВ ЛЖ и времени нагрузки, но и снижению ФК по NYHA, уменьшению конечного диастолического и конечного систолического размеров, а также к снижению уровня мозгового натрийуретического пептида. Авторы констатировали, что добавление триметазидина к лечению больных ХСН улучшает клинические симптомы и функцию сердца.

При наличии ХСН не рекомендуются статины. В 2-х исследованиях у пациентов с ХСН розувастатин не продемонстрировал пользы, хотя было мало доказательств и его отрицательного действия [29, 30]. Нерекомендуемые средства при наличии явной ХСН представлены в таблице 9.

В ряде случаев медикаментозное лечение ХСН достигает своих пределов, что проявляется рефрактерностью к назначаемым лекарствам и ухудшением течения заболевания. В таких ситуациях определенную помощь в коррекции ХСН могут оказать специальные устройства, такие как ресинхронизаторы (РСТ). В норме ЛЖ и ПЖ сокращаются синхронно. При ХСН из-за ослабления работы ЛЖ возникает задержка его возбуждения и сокращения, что приводит к асинхронии работы всего сердца. Данное патофизиологическое явление приводит к дальнейшему прогрессированию ХСН. В связи с этим обстоятельством были разработаны специальные устройства — ресинхронизаторы, которые заставляют обе половины сердца сокращаться одновременно. Имеются убедительные факты, свидетельствующие об улучшении течения ХСН при имплантации РСТ. Причем эффективность ресинхронизирующей терапии показана не только при выраженной ХСН [31, 32], но и при ХСН II ФК по NYHA [33, 34].

В таблицах 10–12 приведены рекомендации по имплантации РСТ больным с ХСН с различными клиническими проявлениями.

Около половины смертей при ХСН возникают внезапно, и в большинстве случаев это происходит из-за желудочковых нарушений ритма сердца. В связи с высокой вероятностью возникновения тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца у больных ХСН, приводящих нередко к внезапной смерти, следует проводить ее профилактику. Антиаритмические лекарства, к сожалению, не снижают риск внезапной смерти у больных ХСН, а в некоторых случаях даже могут его увеличить [35]. В связи с этим были разработаны специальные устройства — имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД).

В таблице 13 представлены рекомендации по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями при ХСН.

ИКД могут быть применены в качестве средства вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, т. е. у пациентов, которые уже переносили эпизод остановки сердца или устойчивый пароксизм желудочковой тахикардии. Эффективность ИКД в таких случаях несомненна [36, 37].

ИКД могут быть применены в качестве средства первичной профилактики, т. е. у пациентов, у которых пока не было ни эпизода внезапной смерти, ни тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца. В таких случаях установку ИКД следует рассматривать только после периода оптимального медикаментозного лечения не менее 3 мес. и если ФВ ЛЖ остается низкой. Раннее применение ИКД с целью первичной профилактики у больных после инфаркта миокарда себя не оправдало, в связи с чем его установку с этой целью рекомендуют через 40 дней после инфаркта [38, 39]. Рекомендации по применению ИКД у пациентов с ХСН представлены в таблице 14.

Читать еще:  Аритмия с брадикардией

Важным практическим аспектом установки ИКД является обсуждение с пациентом цели данного вмешательства и возможных осложнений, в частности ложных срабатываний устройства [40].

364217 коллег ждут Вас на МирВрача.

? Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения: 2016

Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда

ОГЛАВЛЕНИЕ

Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций «Хроническая сердечная недостаточность» могут только зарегистрированные пользователи

1. Краткая информация

1.1 Определение

Сердечная недостаточность (СН) — клинический синдром с типичными симптомами и признаками, вызванными нарушением структуры и/или функции сердца, со снижением сердечного выброса и/или повышением наполнения сердца.

1.2 Этиология и патогенез

Практически любое заболевание сердца и сосудов способно привести к СН, в РФ основные причины: АГ и ИБС, у половины пациентов — их комбинация, пороки сердца — в 4.3%, миокардиты – в 3.6% случаев.

У половины больных отмечается снижение фракции выброса левого желудочка (ХСН-снФВ) менее 40%.

Превалирующая причина систолической ХСН — ИБС (2/3 случаев), часто сочетание с сахарным диабетом и артериальной гипертонией.

Эпидемиология и этиология ХСН с сохранной фракцией выброса (ХСН-сФВ) и систолической ХСН различаются.

Пациенты с ХСН-сФВ: старше, больше женщин и лиц с ожирением, реже ИБС, чаще – АГ и фибрилляция предсердий (ФП)

Прогноз при ХСН-сФВ благоприятнее ХСН-снФВ, зависит от причины и выраженности диастолической дисфункции.

До 1990-х годов 60-70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет.

В РФ средняя годовая смертность пациентов ХСН I-IV ФК — 6%, больных с клинически выраженной ХСН – 12%.

1.3 Эпидемиология

Распространенность ХСН в общей популяции — 7%, в том числе клинически выраженная – 4.5%.

В популяции 20 — 29 лет ХСН 0.3%; старше 90 лет — до 70%.

1.4 Кодирование по МКБ-10

I50.0- Застойная сердечная недостаточность

1.5 Классификация

Острая сердечная недостаточность (ОСН); хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Стадии ХСН (Н.Д.Стражеско и В.X. Василенко)

I стадия Начальная, проявляется только при физической нагрузке, в покое симптомов нет, гемодинамика не нарушена.

II стадия Выраженная, нарушения проявляются в покое, нарушение гемодинамики трудоспособность резко ограничена.

Период А Нарушение гемодинамики выражено умеренно, нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность).

Период Б Выраженные нарушения гемодинамики с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы.

III стадия Конечная, дистрофическая.

Функциональная классификация Нью-Йоркской Ассоциации Сердца:

I ФК Без ограничений физической активности.

II ФК Незначительное ограничение в физической активности.

IIIФК Явное ограничение физической активности.

IVФК Дискомфорт при любой физической активности.

По сократительной способности миокарда левого желудочка:

ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСН-снФВ) с ФВ менее 40%,

ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (ХСН-прФВ) с ФВ 40 — 49%,

ХСН с нормальной ФВ ЛЖ (ХСН-сФВ) с ФВ более 50%

2. Диагностика

Необходимые критерии для диагноза ХСН:

  1. характерные симптомы и клинические признаки;
  2. данные обследования свидетельствуют о дисфункции сердца (в покое);
  3. положительный эффект от мочегонных, определение концентрации натрийуретических пептидов.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы:

Длительная АГ, анамнез ИМ или миокардита значительно повышают вероятность сердечной недостаточности у больного с жалобами.

Отсутствие анамнеза кардиологических заболеваний минимизирует вероятность ХСН.

2.2 Физикальное обследование

Цель — выявление симптомов и клинических признаков, обусловленных задержкой натрия и воды.

  • Одышка
  • Ортопноэ
  • Пароксизмальная ночная одышка
  • Снижение толерантности к нагрузкам
  • Слабость, утомляемость, длительное восстановление после нагрузки
  • Увеличение лодыжек в объёме

Менее типичные симптомы

  • Ночной кашель
  • Влажные хрипы
  • Прибавка за неделю более 2 кг
  • Потеря веса
  • Снижение аппетита
  • Ощущение вздутия
  • Дезориентация (особенно пожилые)
  • Депрессия
  • Сердцебиение
  • Синкопы

Клинические признаки

  • Повышение центрального венозного давления в яремных венах
  • Гепатоюгулярный рефлюкс
  • Третий тон (ритм галопа)
  • Смещение верхушечного толчка влево
  • Шумы в сердце
  • Периферические отёки
  • Шум крепитации плевры
  • Тахикардия
  • Нерегулярный пульс
  • Тахипноэ >16
  • Гепатомегалия
  • Асцит
  • Кахексия

Перечисленные симптомы и клинически признаки могут встречаться при других заболеваниях.

Диагноз ХСН рекомендуется подтвердить объективными данными.

2.3 Лабораторная диагностика

Для верификации ХСН и контроля эффективности терапии рекомендуется определение уровня натрийуретических гормонов — биологических маркёров ХС.

Нормальный уровень натрийуретических гормонов практически исключает поражение сердца:

  • менее 300 пг/мл N-концевого пропептида натриуретического гормона В-типа (NT-proBNP)
  • менее 100 пг/мл мозгового натрийуретического пептида (BNP)

Для верификации ХСН: ОАК, К + , Na + , креатинин, СКФ, глюкоза, HbA1c, липидный профиль, печеночные ферменты, ОАМ.

2.4 Инструментальная диагностика

ЭКГ и ЭХОКГ играют ключевую роль в подтверждении диагноза ХСН.

2.4.1. Электрокардиография

Рекомендуется 12-канальная ЭКГ с оценкой:

  • сердечного ритма,
  • ЧСС,
  • морфологии и продолжительности QRS,
  • нарушений АВ,
  • желудочковой проводимости,
  • рубцового поражения миокарда,
  • гипертрофии миокарда.

Диагноз ХСН маловероятен при абсолютно нормальной ЭКГ.

2.4.2 Эхокардиографическое исследование сердца

Рекомендуется всем пациентам для верификации ХСН.

ЭхоКГ позволяет получить информацию об анатомии и функциональном состоянии сердца.

Для оценки систолической функции левого желудочка всем больным — расчёт фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

ФВ ЛЖ не в полной мере отражает систолическую функцию ЛЖ и не является прямым аналогом ударного объёма или сердечного выброса ЛЖ.

Ударный объём (УО) может сохраниться при дилатации полости и сниженной ФВ ЛЖ, уменьшаться при концентрической гипертрофии ЛЖ или гемодинамически значимой митральной регургитации и удовлетворительной ФВ ЛЖ.

Трёхмерная ЭхоКГ — наиболее точный метод измерения объёмов и ФВ ЛЖ.

Другие индексы систолической функции ЛЖ:

  • систолическая экскурсия кольца МК,
  • скоростные систолические показатели ТМД
  • параметры деформации миокарда (strain, strain rate).

Оценка деформации миокарда более чувствительна к незначительным нарушениям сократительной функции по сравнению с ФВ ЛЖ, но нет стандартизованных показателей.

УО и сердечный выброс рассчитывается и при измерении интеграла линейной скорости кровотока в выходном тракте ЛЖ (ВТ ЛЖ).

Всем больным ХСН рекомендуется оценка диастолической функции ЛЖ, но не существует единственного высокочувствительного ЭхоКГ критерия диагностики диастолической дисфункции ЛЖ.

Подробный ЭхоКГ протокол включает :

ЭхоКГ критерии диастолической дисфункции ЛЖ:

  • снижение показателя е´ (е´ средний
  • увеличение соотношения Е/е´ (>13),
  • комбинация некоторых показателей.

Повышают вероятность диагноза наличие двух патологических критериев и/или фибрилляция предсердий.

2.4.3 Рентгенографии органов грудной клетки

Рекомендуется для оценки кардиоторакального индекса (КТИ), исключения нарушений лёгочной гемодинамики, выпота в синусах, отёка лёгких, выявления заболеваний лёгких.

Результаты рентгенологического исследования требуют сопоставления с клинической картиной и ЭКГ.

2.5 Дополнительные методы обследования

Помогают в дифференциальной диагностике.

2.5.1 Коронарография

Рекомендуется пациентам с клиникой стенокардии — потенциальным кандидатам для реваскуляризации миокарда.

2.5.2 Радионуклидная диагностика

Для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда при ИБС:

  • однофотонная эмиссионная КТ,
  • радионуклидная вентрикулография.

2.5.3 Катетеризация сердца

Рекомендуется для оценки функции отделов сердца, давления заклинивания в лёгочной артерии при выборе между трансплантацией или механической поддержкой.

2.5.4 Нагрузочные тесты

Рекомендуются для оценки функционального статуса и эффективности лечения.

2.5.5 Чреспищеводная эхокардиография

ЧПЭхоКГ рекомендуется при плохой визуализации (ожирение, хронические заболевания лёгких, ИВЛ) и при невозможности МРТ.

ЧПЭхоКГ возможна у пациентов с сочетанной клапанной патологией, протезами митрального клапана, подозрении на эндокардиты.

Высоко информативна в выявлении тромбоза ушка левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий.

2.5.6 Стресс-эхокардиография

Стресс-ЭХОКГ рекомендуется больным ХСН для выявления и выраженности ишемии миокарда, а с фармакологической пробой – определение жизнеспособности гибернирующего миокарда при постинфарктном кардиосклерозе и нарушениях региональной сократимости.

Показана для оценки аортального стеноза при сниженной ФВ ЛЖ и невысоком градиенте давления на аортальном клапане.

Рекомендована больным ХСН с сохранной систолической функцией, когда симптомы ХСН и диастолической дисфункции ЛЖ возникают только при физической нагрузке.

2.5.7 Мультиспиральная компьютерная томография

МСКТ — наиболее информативный неинвазивный метод оценки состояния коронарных артерий.

2.5.8 Магнитно-резонансная томография

Позволяет оценить анатомию и функцию сердца – «золотой стандарт».

Лучшая альтернатива у пациентов с неинформативной ЭхоКГ.

Ограничение — металлические импланты, большинство кардиостимуляторов, СКФ менее 30 мл/мин при контрастировании.

Точность функционального анализа ограничена при фибрилляции предсердий.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Основные цели лечения больного ХСН

Устранение симптомов ХСН, уменьшение числа госпитализаций и улучшение прогноза.

Главный критерий эффективности терапии — снижение смертности и числа госпитализаций.

«Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» (утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

— Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда

хроническая сердечная недостаточность, натрийуретические пептиды, фракция выброса, сердечная ресинхронизирующая терапия, трансплантация.

АД — артериальное давление

АМКР — антагонисты минералкортикоидных рецепторов

БКК — блокаторы кальциевых каналов

БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса

БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса

БРА — блокаторы рецепторов к ангиотензину II

ВПС — врожденный порок сердца

ВСС — внезапная сердечная смерть

ДДЛЖ — диастолическая дисфункция ЛЖ

ДСН — диастолическая сердечная недостаточность

ДКМП — дилатационная кардиомиопатия

ЖТ — желудочковая тахикардия

ЖНРС — желудочковые нарушения ритма сердца

иАПФ — ингибиторы ангиотензинзин-превращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИНРА — ингибиторы неприлизина/рецепторов ангиотензина

ИЛЖ — искусственный левый желудочек

КТИ — кардио-торокальный индекс

КШ — коронарное шунтирование

ЛЖ — левый желудочек

ЛЖАИК — левожелудочковый аппарат искусственного кровообращения

ЛП — левое предсердие

ЛПНП — липопротеины низкой плотности

МКР — минералокортикоидный рецептор

МНО — международное нормализованное отношение

МПК — механическая поддержка кровообращения

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

НУП — натрийуретический пептид

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия

ОР — относительный риск

ОСН — острая сердечная недостаточность

ОЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты

ПЭТ — позитрон-эмиссионная томография

РААС — ренин — ангиотензин — альдостероновая система

РКИ — рандомизированные контролируемые исследования

РЧА — радиочастотная аблация

САС — симпатоадреналовая система

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СН — сердечная недостаточность

СРТ — сердечная ресинхронизирующая терапия

СРТ-Д — сердечная ресинхронизирующая терапия-дефибриллятор

СРТ-П — сердечная ресинхронизирующая терапия-пейсмейкер

ТТГ — тиреотропный гормон

ТЭО — тромбоэмболические осложнения

ФВ — фракция выброса

ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ФК — функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ХСН-прФВ — СН с промежуточной ФВ ЛЖ

ХСН-снФВ — СН со сниженной ФВ ЛЖ

ХСН-сФВ — СН с сохранной ФВ ЛЖ

ЦВД — центральное венозное давление

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация

BNP — мозговой натрийуретический пептид

NT-проBNP — N-концевой пропептид натриуретического гормона (B-типа)

NYHA — Нью-Йоркская Ассоциация Сердца

** — препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Термины и определения

Сердечная недостаточность (СН) — согласно одному из многочисленных определений (2008 г.), это состояние, связанное с таким нарушением структуры или функции сердца, при котором удовлетворение потребности миокарда в кислороде возможно только в результате повышения давления наполнения сердца [1].

«Острая» СН (ОСН) — это опасное для жизни состояние, характеризующееся быстрым началом или резким ухудшением симптомов/признаков СН вплоть до развития отека легких или кардиогенного шока, требующее проведения неотложных лечебных мероприятий и, как правило, быстрой госпитализации пациента.

«Хроническая» СН (ХСН) — типичным является эпизодическое, чаще постепенное усиление симптомов/признаков СН, вплоть до развития «декомпенсации».

«Острая декомпенсация» СН — состояние, для которого характерно выраженное обострение симптомов/признаков ХСН.

«Систолическая» СН — СН, характеризующаяся выраженным снижением сократительной способности левого желудочка (ЛЖ).

«Диастолическая» СН — СН, в основе которой лежит нарушение функции расслабления ЛЖ.

ХСН с «сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ» (ХСН-сФВ) — сократимость сердца больных СН практически не нарушена, ФВ ЛЖ >= 50%.

ХСН со «сниженной ФВ ЛЖ» (ХСН-снФВ) — СН, характеризующаяся выраженным снижением сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ составляет менее 40%.

ХСН с «промежуточной ФВ ЛЖ» (ХСН-прФВ) — характерно умеренное снижение сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ = 40 — 49% (Европейские рекомендации 2016 года).

Термин «хроническая недостаточность кровообращения» (ХНК) был введен А.Л. Мясниковым, и является по сути синонимом термина «хроническая сердечная недостаточность», но был в употреблении только в нашей стране. На сегодняшний день не рекомендован для подмены термина ХСН.

1. Краткая информация

Сердечная недостаточность — это клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаков (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), вызванных нарушением структуры и/или функции сердца, приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке.

Читать еще:  Диета после коронарного шунтирования сосудов сердца

1.2 Этиология и патогенез

Существует большое количество этиологических причин развития ХСН (табл. 1). В РФ основными причинами ХСН являются артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2]. Их комбинация встречается у половины пациентов [3]. К другим причинам ХСН относятся различные пороки сердца (4,3%), миокардиты (3,6%) [3, 4].

Примерно половина больных ХСН имеют сниженную фракцию выброса левого желудочка (ХСН-снФВ — хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка менее 40%), меньшая часть — нормальную (ХСН-сФВ — хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса >= 50%). Характеристики группы больных с хронической сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса от 40 до 49% (ХСН-прФВ) находятся в промежуточном положении между ХСН-снФВ, и ХСН-сФВ, что требует проведения дополнительных исследований для завершения полной картины популяции пациентов с ХСН [5]. ИБС является причиной систолической ХСН в двух третях случаях, часто сочетаясь с сахарным диабетом и артериальной гипертонией. Из других причин систолической СН необходимо отметить вирусные инфекции, злоупотребление алкоголем, химиотерапию (доксорубицином или трастузумабом), «идиопатическую» дилптпционную кардтомиопатию (ДКМП) [3, 4].

Эпидемиология и этиология ХСН-сФВ отличается от систолической ХСН. Пациенты с ХСН-сФВ старше, среди них больше женщин и лиц с ожирением [6, 7]. Они реже имеют ИБС, чаще — артериальную гипертонию и фибрилляцию предсердий [3, 8, 9 — 13]. К более редким причинам ХСН-сФВ относятся гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии, констриктивный перикардит, гидроперикард, тиреотоксикоз, инфильтративные заболевания, метастатические поражения миокарда и другие.

У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) изменения, происходящие в кардиомиоцитах и экстрацеллюлярном матриксе после миокардиального повреждения (например, инфаркта миокарда или миокардита), приводят к патологическому ремоделированию желудочка с его дилатацией, изменению геометрии (ЛЖ становится более сферичным) и нарушению контрактильности. С течением времени эти изменения прогрессируют, хотя вначале заболевания симптомы СН могут быть не выражены. Предполагается, что в этом процессе принимают участие два патофизиологических механизма. Во-первых — новые события, приводящие к гибели кардиомиоцитов (например, повторный инфаркт миокарда). Однако дальнейшее ремоделирование сердца может происходить и в отсутствии явных повторных повреждений миокарда.

Таблица 1 — Этиологические причины хронической сердечной недостаточности

Заболевания и формы

гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная кардиомипатии, аритмогенная дисплазия ПЖ, некомпактный миокард ЛЖ

Миокардиты (воспалительная кардиомиопатия):

Инфекционные: вирусные, бактериальные, грибковые, риккетсиозные, паразитические.

Иммунные: столбнячный токсин, вакцины, лекарственные препараты, сывороточная болезнь, гигантоклеточный миокардит, аутоиммунные заболевания, саркоидоз, эознофильный миокардит

Токсические: химиотерапия, кокаин, алкоголь, тяжелые металлы (медь, железо, свинец)

феохромоцитома, дефицит витаминов (например, тиамина), дефицит селена, карнитина, гипофосфатемия, гипокалиемия, сахарный диабет, гипотиреоз

амилоидоз, злокачественные заболевания

Клапанные пороки сердца

Митральный, аортальный, трикуспидальный, пульмональный

Констриктивный перикардит, гидроперикард

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки сердца

Тахиаритмии (предсердные, желудочковые)

Тиреотоксикоз, анемия, сепсис, тиреотоксикоз, болезнь Педжета, артериовенозная фистула

Почечная недостаточность, ятрогенная

Во-вторых — системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ. У больных происходит повышение активности прессорных систем: симпатоадреналовой системы (САС), ренин ангиотензин — альдостероновая системы (РААС), системы эндотелина, вазопрессина и цитокинов. Ключевое значение имеет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы. Эти нейрогуморальные факторы не только вызывают периферическую вазоконстрикцию, задержку натрия и жидкости, а, следовательно, увеличение гемодинамической нагрузки на ЛЖ, но и оказывают прямое токсическое действие на миокард, стимулируя фиброз и апоптоз, что приводит к дальнейшему ремоделированию сердца и нарушению его функции. Кроме миокардиального повреждения активация нейрогуморальных систем оказывает неблагоприятное влияние и на другие органы — кровеносные сосуды, почки, мышцы, костный мозг, легкие и печень, формируя патофизиологический «порочный» круг и приводя ко многим клиническим проявлениям ХСН, в том числе электрической нестабильности миокарда. Клинически все эти изменения связаны с развитием и прогрессированием симптомов ХСН и приводят к ухудшению качества жизни, снижению физической активности пациентов, декомпенсации СН требующей госпитализации, и к смерти как в результате «насосной» недостаточности сердца, так и появления опасных для жизни желудочковых аритмий. Необходимо подчеркнуть, что тяжесть симптомов ХСН далеко не всегда коррелирует с фракцией выброса ЛЖ (ФВЛЖ). Именно воздействие на эти два ключевых процесса (повреждение миокарда и активацию нейрогуморальных систем) лежит в основе лечения ХСН. Сердечный резерв таких пациентов также зависит от сокращения предсердий, синхронности работы ЛЖ и взаимодействия правого желудочка (ПЖ) и ЛЖ. Развитие фибрилляции предсердий, блокады левой ножки пучка Гиса или дополнительная гемодинамическая нагрузка может привести к острой декомпенсации ХСН [13 — 16].

Патофизиология ХСН-сФВ, как уже говорилось, изучена значительно хуже, что обусловлено как гетерогенностью этого состояния, так и сложностью его диагностики [11, 12, 16 — 19]. Как правило, в основе такой СН лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, т.е. его неспособность к адекватному наполнению без повышения среднего легочного венозного давления. Диастолическая функция ЛЖ зависит как от расслабления миокарда, так и от его механических свойств. Расслабление миокарда ЛЖ является активным процессом, зависящим от функционирования саркоплазматического ретикулума кардиомиоцитов. Нарушение активной релаксации является одним из самых ранних проявлений дисфункции миокарда при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний [20, 21].

Механические свойства миокарда, которые характеризуются эластичностью, податливостью и жесткостью влияют на наполнение ЛЖ в фазы диастазиса и систолы предсердий. Гипертрофия, фиброз или инфильтрация миокарда увеличивают его жесткость, что приводит к резкому нарастанию давления наполнения ЛЖ. Кроме того, податливость ЛЖ зависит и от уровня преднагрузки. Податливость ЛЖ уменьшается при его дилатации. В зависимости от выраженности диастолических нарушений выделяют три типа наполнения ЛЖ — замедленное расслабление, псевдонормализация и рестрикция. Выраженность клинических проявлений диастолической ХСН и прогноз пациентов в первую очередь определяется тяжестью диастолической дисфункции [22 — 25]. Развитие фибрилляции предсердий, тахикардии часто приводит к декомпенсации ХСН.

До 1990-х годов 60 — 70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет. Современная терапия позволила уменьшить как количество повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, так и смертность. Тем не менее, в РФ средняя годовая смертность среди пациентов с ХСН I — IV ФК составляет 6%, а среди больных с клинически выраженной ХСН — 12% [26, 27].

Прогноз больных ХСН-сФВ зависит от этиологической причины заболевания и выраженности диастолической дисфункции, но, как правило, благоприятнее прогноза пациентов с ХСН-снФВ [24, 25, 28 — 31].

По данным Российских эпидемиологических исследований распространенность ХСН в общей популяции составила 7%, в том числе клинически выраженная — 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70% у лиц старше 90 лет [32 — 34].

1.4 Кодирование по Международной классификации болезней 10 пересмотра

I50.0 — Застойная сердечная недостаточность

В настоящее время в РФ используют следующие классификации: может быть таблица перенести в Приложение Г? Я бы оставил таблицы в этом разделе — иначе он окажется «пустой»

1) Острая сердечная недостаточность (ОСН) — возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием застойных явлений в легких (вплоть до отека легких) или кардиогенного шока, которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого инфаркта миокарда (ОИМ).

2) Для определения стадии ХСН используют классификацию Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (I — IV стадии) (табл. 2).

Таблица 2 — Классификация хронической недостаточности кровообращения (Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935)

МЗРБ Диагностика и лечение ХСН

Министерство здравоохранения Республики Беларусь Республиканский научно-практический центр «Кардиология» Белорусское научное общество кардиологов

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Данные рекомендации подготовлены с использованием Европейских рекомендаций ESC Guidelines 2008г. (European Heart Journal (2008)

29, 2388-2442 doi:10.1093/eurheartj/ehn309), разработанных рабочей группой по вопросам диагностики и лечения сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) совместно с ассоциацией по сердечной недостаточности (Heart Failure Association of ESC; национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (2009) Всероссийского научного общества кардиологов

и Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности.

Рабочая группа по формированию рекомендаций:

зав. лабораторией ИБС и сердечной недостаточности РНПЦ «Кардиология» д.м.н. Атрощенко Е.С., вед.науч.сотр. к.м.н. Курлянская Е.К.

Инструментальная и лабораторная диагностика.

Тактика ведения и обследования больных с ХСН.

Алгоритм постановки диагноза ХСН .

Показания к направлению в стационар больных с ХСН.

Показания для направления больных

на трансплантацию сердца….

10. Лечение хронической сердечной недостаточности .

10.1. Профилактика ХСН .

10.2. Принципы немедикаментозного лечения ХСН.

10.3. Медикаментозное лечение больных с ХСН .

10.4. Хирургические и электрофизиологические

методы лечения ХСН.

10.5. Лечение ХСН у пожилых.

10.6. Тактика лечения пациентов с рефрактерной СН.

10.7. Продолжительность лечения.

10.8. Критерии эффективности лечения больных с ХСН.

Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях

АГ – артериальная гипертензия БДЛЖ – бессимптомная дисфункция левого желудочка

Сред.ДЛА – среднее давление в легочной артерии СДЛА – систолическое давление в легочной артерии

ДДЛА – диастолическое давление в легочной артерии АРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину II БАБ – бета-адреноблокаторы ВЭП – велоэргометрическая проба

ВИР – время изоволюметрического расслабления

Е/А – соотношение пиков скоростей раннего диастолического наполнения и систолы предсердий

иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СН – сердечная недостаточность Стресс-ЭхоКГ – стресс – эхокардиография

ТМДП – трансмитральный диастолический поток ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ФВ – фракция выброса левого желудочка

ФК – функциональный класс ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭКС – электрокардиостимулятор

NYHA – Нью-Йоркская Ассоциация сердца

СН–ССФ – сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией

Актуальность проблемы хронической сердечной недостаточности (ХСН) для здравоохранения республики обусловлена распространенностью патологии и значительными экономическими потерями, обусловленными тяжелым течением заболевания, требующим регоспитализаций, ранней инвалидизацией и высоким уровнем смертности. Согласно эпидемиологическим данным, ХСН, как осложнение большинства сердечно-со- судистых заболеваний, особенно артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС), встречается у 4% населения, удваиваясь по декадам прожитых лет, начиная с 60-летнего возраста.

Основным стратегическим направлением в эффективном лечении больных с ХСН, улучшении качества их жизни, снижении смертности и продолжении жизни пациентов является выявление ранних стадий заболевания. Лечение больных именно со скрытой формой ХСН, независимо от степени дисфункции миокарда, является наиболее перспективным подходом к предупреждению прогрессирования ХСН и ранней смертности пациентов. Доля таких пациентов в структуре ХСН составляет до 70%, и именно эта категория больных находится вне поля зрения врачей практического здравоохранения, хотя смертность этой категории больных составляет 10-12% в год.

Выделяют острую и хроническую сердечную недостаточность. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого ИМ. Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН.

Данные Рекомендации посвящены в основном диагностике и лечению ХСН, определение которой приведено ниже.

Согласно рекомендации экспертов Рабочей группы по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов, Ассоциации Сердца США и Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности (ОССН) используется термин «хроническая сердечная недостаточность». Термин «хроническая недостаточность кровообращения» не рекомендован к употреблению.

Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности

С современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Помимо острой и хронической, различают также систолическую и диастолическую СН. Традиционно СН и ее тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая СН), которую чаще оценивают по величине ФВ ЛЖ. Однако значительная часть больных СН имеет нормальную или почти нормальную ФВ ЛЖ (>45-50 %). В таких случаях целесообразно говорить о СН с сохраненной систолической функцией (СН-ССФ) или, что более правильно, о СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СН-СФВ ЛЖ). Необходимо учитывать, что если диастолическая СН бывает изолированной, то систолическая СН, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами, то есть чаще носит смешанный характер.

Читать еще:  Высокий пульс при нормальном давлении что принимать

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х ключевых критериев (табл. 1):

1) характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости, ограничения физической активности, отеков лодыжек);

2) объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением сердца, а не каких-либо других органов (например, заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).

Таблица 1 Диагностика ХСН

1. Наличие симптомов и/или клинических признаков сердечной недостаточности (в покое или при нагрузке)

Наличие объективных признаков дисфункции сердца (в покое или в сомнительных случаях)

Положительный ответ на терапию ХСН.

Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях .

Следует подчеркнуть, что симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке. В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое. Это связано с тем, что появление такого признака (например, низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ)) на нагрузку (например, у больного с ИБС) может быть признаком не ХСН, а в данном случае – коронарной недостаточности. По аналогии с ФВ ЛЖ, это касается и других объективных признаков повреждения миокарда.

В сомнительных случаях подтверждением диагноза ХСН может служить положительный ответ на терапию, в частности, на применение диуретиков.

При установлении диагноза ХСН следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование ХСН.

ХСН может развиться в результате различных заболеваний сердечнососудистой системы – поражения миокарда любой этиологии, нарушений ритма и проводимости сердца, патологии клапанов, заболеваний перикарда и т. д.

В ряде случаев своевременная диагностика этиологической причины декомпенсации и специфическое воздействие на нее позволяют существенно (а иногда и радикально) воздействовать на развитие и прогрессирование СН: например, своевременное оперативное устранение порока сердца или восстановление синусового ритма у больных с тахиформой мерцательной аритмии устраняют субстрат для возникновения (прогрессирования) ХСН.

Важно выявить потенциально обратимые факторы развития и прогрессирования ХСН.

ИБС и перенесенный ИМ сопряжены с необратимыми изменениями миокарда и представляют собой постоянный субстрат для развития и прогрессирования ХСН. Нередко развитие симптомов ХСН происходит при отсутствии значимого поражения сердечной мышцы под влиянием так называемых «обратимых» факторов, которые могут провоцировать появление/усугубление симптомов и/или признаков ХСН, даже при отсутствии миокардиальной дисфункции. Профилактика, выявление и устранение таких факторов является важнейшей диагностической и лечебной задачей.

К таким факторам можно отнести транзиторную ишемию миокарда, тахи-брадиаритмии, тромбоэмболии легочной артерии, увеличение митральной регургитации, дисфункцию почек, патологию щитовидной железы, побочные эффекты лекарственных средств, чрезмерное употребление поваренной соли и воды. Достаточно важную роль для Республи-

Что такое хроническая сердечная недостаточность

В медицинской практике одним из часто встречающихся заболеваний считается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Это патология, при которой частично теряется способность сердечной мышцы обеспечивать поступление крови в полном объеме, что приводит к недостаточному поступлению кислорода к органам.

Болезнь диагностируется как у взрослых, так и у детей. Если своевременно не лечить ее, начинают развиваться осложнения, что часто заканчивается летальным исходом.

Описание заболевания

Когда ткани сердца подвергаются патологическим явлениям, клетки начинают меняться, что приводит к их дисфункции. Такое состояние негативным образом сказывается на способности миокарда к сокращениям.

Неповрежденные ткани, в свою очередь, еще на протяжении длительного времени работают в привычном режиме и перекачивают кровь в человеческом теле. Однако через некоторое время и они перестают нормально функционировать.

В стадии декомпенсации сердце не в состоянии произвести нужное количество сокращений для обеспечения организма кислородом. Это провоцирует гипоксию, начинают страдать важные системы и органы.

Таким образом, ХСН – это состояние, развитию которого способствует потеря сердцем способности обеспечивать правильное кровообращение.

Стадии развития, формы и классы

Если рассматривать стадии нарушения деятельности сердца, то ХСН имеет следующие виды:

  • систолическая, которая объясняется дисфункцией систолы, то есть принимается во внимание период сокращений желудочков;
  • диастолическая, когда нарушается диастола – расслабление;
  • смешанная.

По результатам физикального исследования болезнь классифицируется на такие классы:

  • 1 – признаки отсутствуют;
  • 2 – хрипы незначительные, СН выражается слабо;
  • 3 – количество хрипов растет, недостаточность также выражается в большей степени;
  • 4 – развивается кардиогенный шок, показатель систолического давления достигает отметки ниже 90 мм рт. ст.

По зоне застоя крови разработали следующую классификацию:

  • правожелудочковая ХСН, когда кровяная жидкость застаивается в малом круге, непосредственно в легочных сосудах;
  • левожелудочковая, при которой застой в большом круге, во всех органах, исключая легкие;
  • бивентрикулярная, в этом случае кровь застаивается в обоих кругах.

Патология в своем развитии проходит 3 стадии:

  1. 1 степень – начальная. Сердцебиение и одышка появляются при высоких физических нагрузках. В спокойном состоянии не происходит нарушения гемодинамики и функций внутренних органов. Незначительно снижается работоспособность.
  2. При 2 степени (выраженной) наблюдается недостаточность кровообращения и нарушение гемодинамики в малом круге не только при незначительных нагрузках, но и в обычном состоянии. Данная стадия имеет два периода:
    • А – одышка и сердцебиение при умеренных нагрузках;
    • Б – одышка не беспокоит, однако симптомы СН усиливаются.
  3. 3 степень – конечная. Помимо того что нарушается гемодинамика, начинают развиваться необратимые процессы. Нарушается обмен веществ, что провоцирует истощение пациента. Лечение не приносит положительных результатов.

Если своевременно не принять меры по устранению болезни еще на стадии декомпенсации, то прогнозы жизни неутешительные: в течение года не более 50 процентов.

Причины

В большинстве случаев развитию ХСН способствует повреждение сердечной мышцы или неспособность его обеспечить организм нормальным кровообращением.

К главным причинам патологии относятся:

  • порок сердца;
  • артериальная гипертония;
  • ишемическая болезнь.

Среди прочих провоцирующих факторов выделяют:

  • аритмию;
  • сахарный диабет;
  • кардиосклероз – поражение миокарда, особенность которого заключается в разрастании соединительных тканей;
  • кардиомиопатия;
  • чрезмерное употребление спиртных напитков и курение.

Согласно статистическим данным, причиной развития заболевания у мужчин становится ишемическая болезнь. Женщины подвергаются патологии чаще всего из-за артериальной гипертонии.

Симптоматика и признаки болезни

На развитие патологии, в первую очередь, будут указывать такие признаки патогенеза, как:

  • регулярная одышка;
  • утомляемость;
  • сердцебиение;
  • отеки в периферических областях, что указывает на нарушение выведения лишней жидкости;
  • кашель.

Сердечная недостаточность хронической формы отличается своим медленным развитием. Большинство людей, страдающих заболеванием, считают подобные проявления всего лишь старением организма, поэтому очень редко обращаются за медицинской помощью на ранних этапах болезни, что делает процесс лечения более длительным и трудным.

На повышенную утомляемость жалуется большинство пациентов. Данный симптом обуславливается наличием таких факторов, как:

  • гипоксия тканей;
  • малый сердечный выброс;
  • недостаточный кровоток в периферии;
  • мышечная слабость.

Развитие одышки происходит постепенно. Сначала она появляется под воздействием физических нагрузок, далее может возникать даже в спокойном состоянии. На стадии декомпенсации диагностируется астма сердечной мышцы – синдром удушья в ночное время.

При развитии патологии в детском возрасте отмечаются:

  • отсталость в развитии;
  • анемия;
  • недостаток в весе;
  • нарушение дыхания, а также периферического и центрального кровообращения.

  • беспокойство;
  • раздражительность;
  • плохой сон;
  • болевые ощущения в области живота (в редких случаях);
  • тошнота и рвота.

Во время осмотра врач обращает внимание на бледность кожных покровов, что происходит на фоне анемии и централизации кровотока. Именно этим признаком ХСН в раннем возрасте отличается от заболевания у взрослых.

На начальных этапах развития болезни у детей все эти симптомы возникают, только если на организм оказываются физические нагрузки. На более поздних сроках симптоматика носит уже ярко выраженный стабильный характер.

В горизонтальном положении пациента отмечается затрудненное дыхание, чему способствует венозный приток к сердечной мышце. На первой стадии патологии с целью купировать приступ необходимо, чтобы больной принял сидячее положение.

Методы диагностики

Как правило, большинство людей обращаются к специалистам в тот момент, когда симптомы болезни уже достаточно выраженные. В первую очередь осуществляется внешний осмотр пациента и сбор анамнеза. Далее больного направляют на такие обследования, как:

  • общий анализ мочи и крови, в результате чего может быть выявлено заболевание почек или развитие воспаления в организме;
  • биохимия кровяной жидкости;
  • иммунологическое исследование, что позволяет определить, не происходит ли выработка организмом антител к своим же тканям и клеткам;
  • анализ крови на гормоны.

Далее проводится дифференциальная диагностика:

  • тест с ходьбой в течение 6 минут, благодаря которому оценивается функциональный класс ХСН;
  • коагулограмма в развернутом виде;
  • электрокардиограмма;
  • ультразвуковое исследование;
  • фонокардиограмма;
  • обзорный рентген грудной клетки;
  • спиральная компьютерная томография;
  • стресс-эхокардиография;
  • коронарокрдиография с вентрикулографией;
  • эндомиокардиальная биопсия.

Кроме этого, может потребоваться посещение терапевта и кардиохирурга.

Только на основании полученных результатов полного обследования ставят окончательный диагноз.

Лечебные мероприятия

Поскольку на развитие СН хронического типа влияет множество провоцирующих факторов, к лечению болезни необходимо подходить комплексно.

Образ жизни и питание

В первую очередь больному необходимо кардинально изменить свой привычный рацион. Чаще всего в этом случае рекомендуют придерживаться диеты N10. В меню не должно быть животных жиров, быстрых углеводов и соли.

Из употребления необходимо исключить:

Кушать нужно маленькими порциями до шести раз в день. Последний прием пищи должен быть не позднее семи часов вечера. Вне зависимости от стадии развития болезни в день можно пить до одного литра чистой воды, при этом поступление соли должно значительно снизиться. Это способствует уменьшению отеков, что является главным признаком ХСН.

Важно соблюдать правильный режим отдыха и труда, больше времени уделять прогулкам на свежем воздухе, хорошо спать.

Медикаментозная терапия

Лечение препаратами подразумевает назначение таких лекарственных средств, как:

  • ингибиторы, которые замедляют дальнейшее развитие заболевания, создавая определенную защиту для сердца, почек и сосудов, способствуют контролю артериального давления;
  • диуретики – мочегонные препараты, необходимые для выведения из организма излишков жидкости;
  • антагонисты к ангиотензину применяют в том случае, если отмечается непереносимость ингибиторов;
  • этиловые эфиры продлевают срок жизни больного, уменьшают риски развития инсульта и инфаркта миокарда;
  • антагонисты к альдостерону прописываются при ярко выраженной ХСН;
  • сердечные гликозиды.

В качестве дополнительных средств назначают лекарства, которые относятся к следующим группам:

  • статины;
  • нитраты;
  • дезагреганты;
  • непрямые коагулянты;
  • антагонисты кальция;
  • негликозидные инотропные стимуляторы.

В зависимости от текущего состояния больному могут быть прописаны и другие медикаментозные препараты.

Хирургическое вмешательство

Проведение операции показано в том случае, если наблюдается тяжелая аритмия, которая может угрожать человеческой жизни. Чаще всего применяется аортокоронарное шунтирование. Суть процедуры заключается в том, что делают дополнительный путь, по которому кровь будет поступать из аорты к сосудам.

Кроме этого, может быть проведено маммарное шунтирование, когда дополнительный путь создают от грудной артерии к кровеносным сосудам.

Также больному может быть показаны:

  • корректировка пороков клапанов;
  • пересадка сердца;
  • внедрение искусственных желудочков.

Кроме этого, допустима электрофизическое лечение:

  • ресинхронизирующая терапия – установка электрокардиостимулятора, от которого происходит передача импульсов к желудочкам и правому предсердию;
  • кардиостимулятор для подачи электроимпульса к сердцу;
  • кардиовертер-дефибриллятор.

Что именно будет применено, выбирает лечащий врач, исходя из состояния человека.

Общие принципы

Клинические рекомендации по уходу за больным заключаются в следующем:

  1. Следить за тем, чтобы человек соблюдал постельный режим. При этом положение его должно быть полусидячим. Кровать лучше использовать функциональную с упором для ног и подголовником.
  2. Регулярно проветривать помещение, в котором находится пациент. Температура в ней не должна быть ниже или выше 20-22 градусов.
  3. Следить за состоянием кожи, ротовой полости, выполнять профилактические мероприятия с целью предотвращения пролежней.
  4. Контролировать питание и употребление жидкости.

Кроме того, сестринский уход заключается в том, чтобы:

  • своевременно уметь поставить клизму;
  • сделать необходимые инъекции;
  • контролировать артериальное давление, пульс, цвет кожи;
  • вовремя докладывать врачу об изменениях в состоянии.

Также важно следить за выполнением всех рекомендаций.

Негативные последствия и прогноз

Если вовремя не принять меры по лечению заболевания, оно может спровоцировать такие осложнения, как:

  • остановка сердца, мгновенный летальный исход;
  • гипертрофия;
  • истощение организма;
  • дисфункция почек и печени;
  • тромбозы;
  • нарушение проводимости и ритма сердца.

Чтобы не допустить развития таких серьезных последствий, необходимо при первых подозрениях на патологию обратиться за медицинской помощью.

Продолжительность жизни человека во многом зависит от класса патологического состояния. Например, выживаемость с 1 классом на протяжении пяти лет составляет практически 80 процентов, в при 3-м – не более 29%.

Профилактика болезни

Хроническая сердечная недостаточность – достаточно коварное заболевание, которое проще предупредить чем впоследствии лечить. Для этого важно придерживаться некоторых несложных советов:

  • питаться правильно и сбалансированно;
  • отказаться от чрезмерного употребления алкогольных напитков;
  • не курить;
  • не злоупотреблять синтетическими медикаментозными средствами;
  • регулярно заниматься физическими упражнениями;
  • больше гулять на природе;
  • вовремя лечить заболевания;
  • не менее раза в год проходить профилактические осмотры.

Соблюдение данных рекомендаций поможет сохранить здоровье на долгие годы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector