3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диф диагностика стенокардии напряжения

Диф диагностика стенокардии напряжения

Патологии органов брюшной полости часто сопровождаются непроизвольными болевыми ощущениями в районе сердечной мышцы:

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки иногда проявляется загрудинной болью. Поэтому доктору следует обратить внимание на анамнез и узнать, нет ли у больного пищеварительного расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Если у пациента болевые ощущения взаимосвязаны с приемами пищи, а также отмечаются пищевые расстройства, то ему после проведения ЭКГ и исключения кардиальной патологии назначается эндоскопический метод обследования ЖКТ и рентген желудка.
  2. Смещение органов брюшной полости в грудную через естественное или патологическое отверстие может проявляться кардиалгией. Болевые ощущения проявляются во время кашля, после еды, из-за вздутия кишечника. Пациенту становится легче после вывода газов через рот, рвоты, обильного питья. Диагностируется диафрагмальная грыжа рентгеноскопией и фиброгастродуоденоскопией.

Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии

Диф. диагностики стенокардии при патологических изменениях опорно-двигательного аппарата

При наличии дистрофических нарушений в межпозвоночных дисках боль становится сильнее при определенных положениях тела или при движении, например, если отвести руку назад. Купировать боль можно лишь с помощью НПВС, «Нитроглицерин» ее не блокирует.

Приступ остеохондроза усиливается при пальпации большой грудной мышцы в определенных точках, расположенных в местах крепления мускулатуры к грудине.

При межреберной невралгии боль может локализоваться с левой стороны. Поэтому ее можно легко принять за «грудную жабу». Во время постановления диагноза при пальпации боль усилится в нескольких точках – в центре подмышечной линии, спереди у края грудины, в межреберьях.

Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией

Выявление нестабильной стенокардии

Нестабильная форма «грудной жабы» (стенокардия покоя) часто проявляется болевым синдромом. Инфаркт мелкоочаговый – это основное состояние, от которого следует отталкиваться во время различия нестабильной стенокардии от других патологий.

Диф. диагностика нестабильной стенокардии проводится с помощью электрокардиограммы, где показываются изменения конечной части желудочкового комплекса. Но нормальная ЭКГ не является подтверждением отсутствия патологии. ЭКГ в состоянии покоя помогает определить крупноочаговый инфаркт миокарда.

Холтеровское мониторирование ЭКГ дает возможность узнать об изменениях, которые характерны для стенокардии покоя, особенно эпизоды безболезненного уменьшения кровоснабжения в миокарде.

Эхокардиография во многих случаях даёт недостаточное количество информации для определения болезни Гебердена, поскольку патологические изменения стенок левого желудочка можно обнаружить лишь во время боли.

Если назначается оперативное вмешательство, то врачом рекомендована будет коронарная ангиография. Но только в случае, если у пациента присутствуют признаки тяжёлого течения заболевания. С помощью данного исследования можно узнать о нахождении тромбов и стенозов в коронарных артериях.

Заключение

Таким образом, правильно дифференцировать диагноз стенокардии в домашних условиях и без определенных знаний невозможно. Определить источник боли при заболевании может лишь опытный специалист. Он назначит обследование пациента, а опираясь на полученный результат, поставит правильный диагноз и назначит лечение. Для правильной постановки диагноза пациенту стоит посетить не только кардиолога, но и невропатолога, хирурга, терапевта.

Диф диагностика стенокардий

Стенокардия — заболевание, основным симптомом которого является давящая загрудинная боль. Но боль в сердце — чрезвычайно распространённый симптом, и не всегда у пациента, который жалуется на болевой синдром, действительно, есть проблемы с сердцем.

Стенокардические боли можно спутать с болевыми ощущениями в грудном отделе позвоночника, другой сердечной патологией, с вегето-сосудистой дистонией. Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии.

Пациенту тоже не будет лишним знать, с какими заболеваниями можно спутать «грудную жабу» — стенокардию, и как их отличить между собой.

1 Причины

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

  1. Заболевания сердца и сосудов :
    • ИБС (стенокардия, инфаркт),
    • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
    • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
    • АГ,
    • ТЭЛА,
    • опухоли сердца,
    • вегето-сосудистая дистония,
    • алкогольная кардиомиопатия,
    • идиопатическая кардиомиопатия;
  2. Системные поражения соединительной ткани;
  3. Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
  4. Болезни брюшной полости и диафрагмы;
  5. Климактерическая кардиомиопатия;
  6. Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.

Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

2 Дифференциальная диагностика с другими сердечными проблемами

1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда. При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.

3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

Опухоль сердца. Симптомы

6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

3 Диф. диагностика стенокардии и системных заболеваний

Системная красная волчанка

Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

4 Диф. диагностика стенокардии и болезней легких, плевры, средостения

  1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
  2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
  3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
  4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

5 Диф. диагностика стенокардии и заболеваний органов брюшной полости и диафрагмы

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
  2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

6 Диф. диагностика стенокардии с проблемами костно-мышечной системы

Остеохондроз грудопоясничного отдела

  1. Остеохондроз. Боли в грудной клетке усиливаются при определённых позах, движениях: отведении руки кзади, поворотах головы, боли не купируются нитроглицерином, а уменьшаются при приеме НПВС.
  2. Синдром передней грудной стенки. Наиболее характерным признаком, позволяющим диагностировать боль в груди при этом синдроме от стенокардии, является усиление болевых ощущений при пальпации большой грудной мышцы определённых точек — участков прикрепления мышцы к грудине.
  3. Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.
Читать еще:  Атеросклеротический кардиосклероз симптомы лечение прогноз формы диагностика препараты

Таковы основные причины болей в груди по типу стенокардических. Как видим, их большое множество. Молодому врачу с недостаточным опытом нужно чётко знать эти особенности диагностики. «Матёрый» врач сможет отличить данные патологии и верно установить диагноз, а вот человеку далёкому от медицины не стоит заниматься самоврачеванием. При появлении болевого синдрома лучше всегда обращаться к специалисту.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз стенокардии проводится с инфарктом миокарда, с синдромом стенокардии при аортальных пороках сердца, с системными заболеваниями сосудов (узелковый периартериит), с миокардитом (коронариит), с расслаивающейся аневризмой аорты, с остеохондрозом позвоночника, с кардиомиопатиями.

Инфаркт миокарда отличается от стенокардии значительно большей интенсивностью и продолжительностью болей в области сердца, неэффективностью приема нитроглицерина, характерными электрокардиографическими признаками (наличие зубца Q — признака некроза, куполообразным подъемом интервала ST с последующим снижением и формированием отрицательного коронарного зубца Т), наличием резорбционно-некротического синдрома (в том числе, повышенное содержание в крови кардиоспецифических ферментов —тропонина, миоглобина, ЛДГ-1, КФК-МВ).

Боль в области сердца — характерный симптом аортальных пороков сердца. Ишемический вариант аортального стеноза был описан Василенко в 1963г. Причина ишемии заключается в том, что при стенозе возникает выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, значительное увеличение его массы, сосудистые коллатерали не успевают развиваться и это приводит к относительной недостаточности коронарного кровообращения. В стадии компенсации аортального стеноза боли носят характер кардиалгий, но при прогрессировании порока они становятся настоящими стенокардических. Хотя и имеются некоторые особенности: стенокардия при аортальном стенозе не всегда достаточно четко связана с физическими нагрузками, не всегда помогают нитраты, приступы протекают более длительно, а интенсивность боли менее выражена. Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума во II межреберье справа от грудины (на фонокардиограмме имеющего ромбовидную форму), выраженных физикальных, рентгенологических и ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка. Очень помогает эхокардиография, при помощи которой можно определить площадь кольца аортального клапана и измерить толщину задней стенки левого желудочка. При сочетании аортального стеноза и стенокардии прогноз неблагоприятный.

Для кардиалгии при миокардитах различного генеза характерны локализация боли в области сердца, тупого ноющего или, наоборот, колющего характера, длительность (часами), отсутствие связи с физической нагрузкой и эффекта от прекращения движений и приема нитроглицерина. Дифференциально-диагностическое значение имеет связь заболевания с инфекцией или воздействием токсического вещества с соответствующими лабораторными изменениями в этот период. При наличии неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т характерно их постепенное формирование и обратная динамика в течение нескольких дней, в отличие от проходящих в течение 2-10 минут ишемических эпизодов. Отрицательные результаты дают и другие методы выявления ишемии. При расслоении грудной части аорты боль обусловлена раздражением нервных окончаний в адвентиции при образовании гематомы под интимой в результате её надрыва или кровотечения из vasa vasorum. Локализация этой боли и некоторые сопутствующие ей симптомы определяются распространением гематомы с возможным сдавлением ветвей аорты и разрушением кольца аортального клапана. Для болевого синдрома характерна загрудинная локализация с иррадиацией в спину, иногда шею, голову, живот и ноги. По своей интенсивности она, как правило, превосходит боль при инфаркте и для её устранения требуется введение больших доз сильнодействующих анальгетиков. В отличие от этих заболеваний, при расслоении аорты боль не сопровождается сердечной или дыхательной недостаточностью. Важный диагностический признак — неодинаковый пульс на сонных, лучевых и бедренных артериях. АД часто повышено и, как и пульс, не одинаково на обеих руках. Кроме того, дисфагия, ухудшение зрения, очаговая неврологическая симптоматика, гематурия, которые, однако, могут отсутствовать. Изменения на ЭКГ и активности ферментов не характерны. Диагноз устанавливают при выявлении расширения аорты на рентгенограмме и при визуализации её расслоения на ЭхоКГ, лучше чреспищеводной. В неясных случаях подтвердить диагноз позволяют магниторезонансная томография.

Наиболее часто боли в грудной клетке, в том числе с иррадиацией в область сердца, наблюдаются при дегенеративных заболеваниях позвоночника: остеохондрозе межпозвонковых дисков (особенно в области шейного и грудного отделов позвоночника), спондилоартрозе. Дегенеративные заболевания позвоночника приводят к вторичным поражениям нервных корешков, что и обусловливает появление боли в грудной клетке. При остеохондрозе межпозвонковых дисков характерна связь болей в грудной клетке с определенными позами и движениями. Боли появляются при отведении руки кзади, подъеме выше горизонтального уровня, наклоне и повороте головы, ночью в постели (от длительного пребывания в одном положении). Чаще всего боли не приступообразные, не связаны с ходьбой, подъемом по лестнице (но могут возникнуть внезапно при неловком движении, подъеме тяжестей), не купируются нитроглицерином. Характерным является симптом Спурлинга: надавливание на голову при наклоне слегка вперед и в сторону поражения провоцирует боль в задней части шеи или надлопаточной области. Важным диагностическим тестом является купирование боли в области сердца мероприятиями, направленными на уменьшение клинических проявлений остеохондроза (массаж шейно- грудного отдела позвоночника, декомпрессия плечевого сплетения, физиотерапевтические мероприятия). Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника выявляет признаки остеохондроза межпозвонковых дисков.

Дифференциальная диагностика стенокардии

В диагностике стенокардии возможны трудности и ошибки двоякого рода: стенокардия не распознается и принимается за какое-либо другое заболевание или диагноз стенокардии ставят больным, у которых боль в грудной клетке не связана с патологией коронарного русла.

Нераспознание стенокардии может нанести непоправимый вред больному (развитие инфаркта миокарда, внезапная смерть), поскольку пациент не будет получать необходимую медикаментозную терапию. Гипердиагностика стенокардии — явление также не безобидное, поскольку врач будет ориентировать больного на неправильное лечение.

Группы состояний для дифференциального диагноза со стенокардией у пациентов с болью в груди.
1. Боли внекардиального происхождения.

1.1. Болезненные процессы в мышцах, хрящах, ребрах (чаще в подключичной, подмышечной областях и в местах реберно-хрящевых сочленений).

1.2. Синдром передней грудной клетки (травматический миозит, после физических нагрузок), постинфарктный синдром.

1.3. Синдром передней лестничной мышцы за счет сдавления нервно-сосудистого пучка.

1.4. Вертебро-кардиальный болевой синдром за счет остеохондроза позвоночника.

2. С заболеванием сердца: кардиалгия при хронических тонзиллитах, миокардитах, пороках сердца, перикардитах, неврозах сердца, алкоголизме, синдроме WPW, пролапсе митрального клапана.

3. При заболеваниях легких: плевры, средостения (пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия в легочную артерию).

4. При заболевании органов брюшной полости: хронический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, язва желудка.

5. Психиатрические нарушения: нейроциркуляторная дистония, психозы, депрессивные состояния.

Состояния, чаще других требующие проведения дифференциальной диагностики, включают костно-мышечные заболевания грудной клетки, пептическую язву, воспалительные заболевания легких и плевры, заболевания пищевода, перикардиты, пневмоторакс, Herpes zoster, психопатические состояния.

Диагностические стратегии при стенокардии

Различают следующие диагностические стратегии при стенокардии:

1. Иногда достаточно бывает полагаться только на данные клиники больного, дополнительных физикальных обследований и ЭКГ. Такой подход будет достаточен у пожилых больных, с умеренно выраженными симптомами и имеющий хороший эффект от медикаментозной терапии.

2. Другой подход основывается на функциональной оценке степени выраженности ишемии миокарда и включает: пробы с физической нагрузкой и записью ЭКГ (ЭКГ-мониторирование), ЭхоКГ, коронаркая ангиография для определения возможности проведения хирургического вмешательства.

3. Сразу перейти от истории заболевания, физикального обследования и ЭКГ к коронарной ангиографии. Этот метод показан больным с тяжелыми клиническими проявлениями стенокардии и нестабильной стенокардией.

В практике наиболее часто используют первые два подхода.

Очень важно оценить при первичном обследовании пациента риск сердечно-сосудистых осложнений на ближайшие 3 года.

Больные стенокардией с высоким риском развития инфаркта миокарда и внезапной смерти:
• стенокардия продолжительностью 20 мин и более;
• стенокардия покоя в сочетании с повторным эпизодом безболеЕОЙ ишемии по ЭКГ;
• ранняя постинфарктная стенокардия;
• нарушение ритма сердца (частые желудочковые экстрасистолы);
• развитие сердечной недостаточности во время приступа стенокардии;
• низкая фракция выброса (менее 40%);
• поражение основного ствола (левой) коронарной артерии или трех сосудистых поражений.

К прогностическим факторам низкого риска осложнений относятся:
• высокая толерантность к физической нагрузке; — нормальная функция левого желудочка (ЛЖ);
• малоизмененные коронарные артерии по данным коронарографии.

Основные показания для госпитализации при стенокардии:
• нестабильный характер стенокардии (для уточнения причины и подбора доз препаратов);
• утяжеление приступов стенокардии (для уточнения причины);
• хотя бы один затяжной приступ стенокардии (более 15 мин);
• появление аритмии сердца (частая желудочковая экстаситолия (ЖЭ), эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ) и др.);
• при декомпенсации СН.

Особенности диф. диагностики стенокардии и основные ее симптомы

Болезнь, при которой появляется душащая боль за грудной клеткой, называется стенокардией. Сердечные боли могут быть признаком самых разных болезней, поэтому не всегда у больного, который жалуется на боли, на самом деле есть проблемы. Стенокардию легко спутать с болями в позвонке или другими проблемами. Опытные врачи могут распознать истинную проблему, но для этого потребуется сделать дифференциальную диагностику.

Причины стенокардии

Все причины, которые вызывают сердечные боли, можно поделить на несколько групп:

  1. Сердечно-сосудистые заболевания.
  2. Поражение соединительных тканей.
  3. Болезни легких и бронхов.
  4. Заболевания брюшной части или диафрагмы.
  5. Климатическая кардиомиопатия.
  6. Проблемы позвоночного столба.

Как видно, есть довольно много причин, вызывающих боль в сердце и груди. Подобные ощущения хотя и имеют похожую картину, но существуют некоторые различия между ними на клиническом и диагностическом уровнях. Поэтому нужно детальнее разобраться с каждым из них.

Формы нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия имеет несколько форм развития:

  1. Стенокардия, которая впервые появилась. Болезнь проявляется в виде дискомфорта, а также грудных болей сжимающего характера. Боли могут отдавать не только в грудь, но и в лопатку или руку. Время появления составляет примерно 1 месяц с момента начала первого синдрома.
  2. Стенокардия прогрессирующей формы длится примерно 4 недели. Боль появляется чаще, она становится намного сильнее, уменьшается эффективность в работе и не помогают используемые антигистаминные препараты. Потребность человека в дозировке нитроглицерина увеличивается.
  3. Постинфарктная стенокардия. Появляется в период с 24 часов до 8 недель после инфаркта. Другими словами, начинают отмирать частицы сердечных мышц, в результате чего кровоток на том участке прекращается.
  4. Спонтанная стенокардия. Проявляется в виде сильных болей в спокойном состоянии. Подобные проявления длятся не дольше 15-20 минут, у больного происходит сильное потовыделение, может не хватать воздуха, нарушается ритм сердцебиения и дыхания.
Читать еще:  Знаменитости с пороками сердца

Если стенокардия появляется первый раз, то для ее определения не потребуется дополнительных диагностических мер. При прогрессирующей стенокардии у больного происходит резкое ухудшение состояния, боли появляются при легких нагрузках. Для точного определения болезни нужно поставить дифференциальный диагноз.

Основные характеристики диф. диагностики

Дифференциальная диагностика очень важна для различения двух болезней: инфаркта и стенокардии. Важность заключается в том, что все синдромы стенокардии зачастую служат начальными этапами инфаркта. Поэтому при протекании болей на протяжении 20 минут и неэффективности нитроглицерина для их купирования врачи должны подумать о вероятности инфаркта. Основные отличия этого синдрома:

  1. Боли сопровождают пациента от нескольких часов и даже дней.
  2. Боли появляются на большом участке груди, сердца.
  3. Ощущения могут быть настолько невыносимыми, что нет сил терпеть, характер проявлений сжимающий и давящий.
  4. Во время приступа стенокардии человек замирает и не двигается, а в период инфаркта он беспокойно двигается. Зачастую при подобных ощущениях люди стараются найти удобную позу, чтобы синдром стал слабее.
  5. Для облегчения используются наркотические анальгетики.

Важно! Боль давящего и покалывающего характера возле сердца и в его области может появляться у спортсменов, при сильных нагрузках. Возможно развитие ишемической болезни сердца в результате коронарного атеросклероза.

Правильная диагностика

При стенокардии проведение дифференциальной диагностики заключается в устранении проблем с легкими. Для проверки патологии следует сделать анализ анамнеза, чтобы было детальное описание болевой дисфории. Далее проводятся медикаментозные пробы и электрокардиография.

Боли за грудным отделом могут возникать из-за болезней брюшной полости и по другим причинам. Электрокардиография необходима, но зачастую она нормальная. Во время приступа стенокардии при небольших физических нагрузках используется кардиография.

Хорошо проведенная диагностика позволит не только выявить правильный диагноз, но и узнать уровень коронарной недостаточности. Во время проведения дифференциальной диагностики используется симптоматика перенесенного инфаркта, выявленная с помощью ЭКГ.

Дифференциальная диагностика сердечно-сосудистых болезней

Боль при инфаркте миокарда отличается от стенокардической большей интенсивностью и длительностью. Ощущения не становятся слабее после использования нитроглицерина, не помогают и стандартные анальгетики. Сократить болевые ощущения можно только приемом наркотических анальгетиков, а именно – морфия, введенного внутривенно. У больного наблюдается сильная возбужденность, появляется страх перед смертью.

Иногда боли настолько сильные, что люди могут метаться по сторонам, кричать, а если наступает фаза возбуждения, то могут начать физическую активность, не понимая тяжесть своего состояния. Необходимо помнить, что есть атипичная форма инфаркта, при которой пациент не ощущает боли. При слабых болях или их полном отсутствии инфаркт диагностируется постфактум с помощью ЭКГ.

У больного могут быть воспалительные сердечные болезни. Для миокардитов характерна связь с инфекцией, перенесенной в недавнем времени. Болевой синдром постоянный, а сократить его может применение противовоспалительных средств. При перикардите могут быть колющие, сжимающие боли с возрастающим эффектом при вдохе, появляется одышка. При аускультации доктор слушает трение перикарда. Если у больного эндокардит, то появляется шум в сердце. Через ЭхоКГ будут видны пораженные клапаны, а состояние больного, как правило, сопровождается лихорадкой.

В случае с пороком сердца у больного могут быть разные болевые синдромы – от ноющих и временных до колющих, постоянных. При этом связи с нагрузкой не наблюдается. Узнать о пороках сердца можно только при использовании аускультации и ЭхоКГ.

Диф. диагностика иных сердечно-сосудистых болезней

Болевые синдромы сердца при гипертонии – не редкость. Как правило, они проявляются в виде ноющих болей, которые сопровождаются повышением давления. Нередко диагноз «стенокардия» может сопровождаться АГ, ведь от гипертензии появляется «грудная жаба».

Когда появляется ТЭЛА, у пациента начинается интенсивная боль, которая сочетается с одышкой, появляется кровоотхаркивание, резко увеличивается температура тела.

Опухоли сердца могут быть доброкачественными и злокачественными. При этом у пациента начинается болевой синдром сердца, который зачастую появляется при прорастании опухоли в перикард. Ощущения становятся сильнее, если пациент начинает делать вдох, при этом, возможно, даже слышится шум трения перикарда.

Болезнь под названием ВСД появляется, как правило, у молодых людей. Появляются колющие ощущения в верхней части сердца. Если спросить пациента, где у него болит, то он будет показывать только одним пальцем, при стенокардии больной будет показывать всей ладошкой. При обследовании больного с помощью ЭКГ не будет выявлено признаков ишемии.

Важно! Лечение и постановку диагноза должен проводить только высококвалифицированный врач. При болевых ощущениях пускать ситуацию на самотек не нужно, это может привести к летальному исходу.

Люди, склонные к алкоголизму, страдают алкогольной кардиомиопатией. Неприятные ощущения ноющего и тянущего характера возникают на второй день после опьянения, возможна экстрасистолия.

Диагностика стенокардии и системных болезней

Постоянные васкулиты могут повредить коронарные артерии, в результате чего человек будет чувствовать боли, подобные стенокардическим. Дифференцировать отличия можно по ускорению СОЭ, сдвигам белковых частиц. К признакам относятся: воспаление, болезнь почек, лихорадочное состояние, болевые ощущения в суставах и мышцах. Все эти признаки присущи только системным заболеваниям.

Диагностика стенокардии и заболеваний легких, плевры

При пневмонии у пациента повышается температура, могут усиливаться грудные боли на вдохах, а при аускультации возникают хрипы. Для подтверждения диагноза используется рентген.

В случае хронического легочного сердца у человека будут постоянные грудные боли, которые не передаются в руки, лопатки. Синдром не сможет уменьшить даже прием нитроглицерина. Для снятия напряжения отлично подходит использование бронхолитической терапии.

С заболеваниями пищевода у больного появляются неприятные ощущения в груди, с характерной жгучестью. Появляются после они приема пищи, а также при голодании. На ЭКГ ишемического заболевания видно не будет.

При опухоли средостения могут появиться грудные боли, а при образовании болезни уже будут явные признаки:

  1. Нарушение глотательного рефлекса из-за сдавливания пищевода.
  2. Набухание шейных вен.
  3. Усложнение дыхания.
  4. Шея становится толще.

Важно! Во время крупозной пневмонии боли сопровождаются плевритом. Симптомы проявляются в виде лихорадки, кашля, возможна сердечная недостаточность.

Диагностика стенокардии и органов брюшной полости и диафрагмы

Как правило, болезни сопровождаются рефлекторным болевым синдромом сердца. Любые болезни желудка, особенно язвы, могут вызвать проблемы с сердцем. Установить точный диагноз можно будет с помощью ФГДС, рентгена желудка и ультразвука, если нет никаких подозрений на инфаркт и нестабильную стенокардию. В случае рефлекторной стенокардии, которая вызвана болезнями брюшной области, ишемический вид изменений ЭКГ встречается реже, нежели при ИБС.

Важной проблемой будет дифференциальная диагностика стенокардии напряжения, когда у 20% больных болевые синдромы проявляются на сердце. Неприятные ощущения зачастую появляются после трапезы, особенно если было много съедено, проблема также может возникнуть после нагрузок на организм, во время кашля. Ощущения пропадают после рвоты, отрыжки, или когда человек приляжет.

При остром эзофагите появляется жжение в загрудинной области, характер боли тянущий по всему пищеводу, усиливается во время глотания. Ощущения усиливаются, если есть горячие или холодные блюда.

Диагностика стенокардии и костной системы

Основным признаком синдрома передней грудной стенки являются сильные боли при нажатии на мышцы груди в определенных точках.

При межреберной невралгии с левой стороны боли легко перепутать со стенокардическими. Для правильной постановки диагноза используется пальпация. Во время проведения осмотра будет ощущаться усиление боли сразу в нескольких точках: впереди на краю груди, в середине подмышки, а также в межреберье позвоночника.

Как можно заметить, болей в груди очень много, и не все они относятся к стенокардии, но при этом очень похожи на нее. Точно поставить диагноз сможет только опытный врач.

Важно! При остеохондрозе грудного отдела позвоночника боль проявляется изначально только в позвоночнике, а через некоторое время появляется грудной радикулит. Ощущения усиливаются во время движений, а также при долгом нахождении в одном положении.

Трудности дифференциальной диагностики стенокардии Принцметала Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Драпкина О. М., Дуболазова Ю. В.

Текст научной работы на тему «Трудности дифференциальной диагностики стенокардии Принцметала»

ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОКАРДИИ ПРИНЦМЕТАЛА

Драпкина О.М.*, Дуболазова Ю.В.

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава, Москва

Согласно определению Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастраль-ную область. Факторами, провоцирующими стенокардию, как известно, чаще всего являются физическая нагрузка, повышение артериального давления (АД), холод, эмоциональный стресс. Однако у части больных ишемической болезнью сердца (ИБС) наблюдаются боли типичной локализации, которые возникают в покое и редко связаны с физической нагрузкой. Механизм этих приступов связан с эпизодами локального спазма коронарных артерий (КА) при отсутствии атеросклеротических поражений [1]. Такое проявление болевого синдрома носит название вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала. У значительного числа больных вазо-спастическая стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения. Причинами вазоспазма могут быть курение, холод, нарушение состава электролитов, аутоиммунные заболевания.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

В клинику поступила больная М., 56 лет. При поступлении больная предъявляла жалобы на давящие, сжимающие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке, в покое, преимущественно утром и ночью, купирующиеся приемом нитроглицерина через 15-20 мин, одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, повышение АД максимально до 220 и 110 мм рт.ст.

Пациентка курит с 16 лет по 20 сигарет в день, ИКЧ = 240. Имеет место отягощенный по сердечнососудистым заболеваниям семейный анамнез.

Из анамнеза заболевания известно, что с 40 лет отмечает периодическое повышение АД максимально до 220 и 110 мм рт. ст. Приблизительно с того же возраста отмечает приступы давящих, сжимающих болей за грудиной при обычной физической нагрузке. В 2003, 2004, 2005 гг отмечала длительные эпизоды сжимающих болей за грудиной, не купирующиеся приемом нитратов. Данные эпизоды сопровождались подъемом сегмента БТ на ЭКГ и расценивались врачами как инфаркт миокарда. С 2003г постоянно принимает нитраты, бета-блокаторы, ИАПФ, на фоне приема которых отмечает урежение эпизодов болей

Читать еще:  Брадикардия у грудничка причины и последствия

за грудиной. С марта 2006г пациентка отметила ухудшение самочувствия: участились боли за грудиной при незначительной физической нагрузке, увеличилась их интенсивность и продолжительность, что явилось поводом к госпитализации в кардиологический стационар. При ЭхоКГ в покое выявлена диа-столическая дисфункция 1 типа. При проведении стресс-ЭхоКГ выявлены участки гипокинеза среднего переднего, среднего передне-бокового, среднего задне-бокового сегментов, что свидетельствовало о нарушении сократительной способности данных участков миокарда обусловленное ишемией.

Во время нахождения больной в стационаре имел место эпизод длительных сжимающих болей за грудиной, сопровождающийся динамикой на ЭКГ в виде элевации сегмента БТ в II, III, аТ, не сопровождавшийся повышением КСФ. Больной экстренно проведена диагностическая коронароангиография при которой выявлены неизмененные коронарные артерии с признаками вазоспазма.

Данный эпизод был расценен как проявление вазоспастической стенокардии.

К терапии добавлены блокаторы кальциевых каналов, статины, антиагреганты.

На фоне проводимой терапии состояние больной оставалось удовлетворительным, однако периодически возникали давящие боли за грудиной при физической нагрузке, которые больная купировала приемом нитроглицерина.

Следующее ухудшение самочувствия пациентка отметила с февраля 2009г, когда давящие, сжимающие боли в области сердца участились, стали более продолжительными и интенсивными, не купировались приемом нитроглицерина, а также стали возникать вне связи с физической нагрузкой, преимущественно по утрам и ночью. Для обследования и лечения госпитализирована в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко в отделение кардиологии с предварительным диагнозом:

ИБС: стенокардия напряжения III ФК.

Постинфарктный кардиосклероз (ИМ В 2003, 2004, 2005гг.).

Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокого риска. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. Дислипидемия.

Осложнения: ХСН IIA, III ФК по NYHA.

По данным лабораторных методов исследования выявлено повышение уровня триглицеридов и ЛПОНП. Уровень ХС и ЛПНП в пределах целевых значений для пациентки.

На ЭКГ при поступлении ритм синусовый с ЧСС 88 в мин, вертикальное положение ЭОС (RII > RIII > RI, max R aVF) (рис. 1).

Во время нахождения в отделении кардиологии 12 февраля 2009г. утром (на третьи сутки госпитализации) пациентка предъявила жалобы на интенсивные давящие, сжимающие боли за грудиной, возникшие в покое, через 30 мин после курения. Боли не купировалась приемом нитроглицерина в течение 15 мин.

На снятой в момент болевого приступа ЭКГ эле-вация сегмента ST в II, III, aVF, и депрессия ST в отведениях I, aVL, V2-V6 (рис. 2).

Учитывая клиническую картину и данные ЭКГ мы предположили наличие у больной ОКС с подъемом сегмента ST, основными критериями диагностики которого являются ангинозный приступ и стойкий подъем сегмента ST (не менее 20 минут!) [2].

Однако на снятой через 10 мин ЭКГ на фоне внутривенного введения нитратов изменения не выявлялись.

Тропониновый тест отрицательный. Уровень кар-диоспецифических ферментов (КСФ) в норме.

Таким образом, у больной имел место ОКС без стойкого подъема сегмента ST.

После периода наблюдения (до 12 ч после поступления), во время которого выяснилось, что риск осложнений у нашей больной низкий (нет повторных болей в грудной клетке за период наблюдения; нет повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда; нет депрессий

или подъемов сегмента БТ на ЭКГ, но есть инверсия зубца Т, сглаженный зубца Т; нормальная ЭКГ). Введение гепарина было прекращено, так как изменения на ЭКГ в динамике отсутствовали и уровень тропонина при повторном анализе крови (с интервалом не менее 6ч) был нормальный [2].

Существует множество состояний, приводящих к болям в грудной клетке.

По клинической картине наиболее вероятными у данной пациентки являлись: ИМ, нестабильная стенокардия. Нельзя было исключить такое грозное состояние как расслоение аорты.

Для оценки функции сердца и состояния миокарда больной проведена ЭхоКГ в условиях отделения интенсивной терапии.

При первом исследовании в месте проекции устья правой коронарной артерии выявлено удвоение контура стенки аорты до 6-7 мм, а также изменение его размеров в систолу и диастолу, что дало основание подозревать у больной расслоение стенки аорты.

При повторном исследовании определялись признаки расслоения стенки восходящей аорты: удвоение контура аорты от проекции устья правой коронарной артерии, которое прослеживается по передней стенки восходящего отдела аорты; наличие двух просветов в восходящей аорте: ложного размером до 0,6 см и истинного до 3,0 см.

При цветном допплеровском картировании кровоток в ложном просвете не определялся,что было расценено как возможное тромбирование ложного просвета. По передней стенке брюшной аорты отмечалось удвоение контура аорты до 3 мм, что не исключало распространение расслоения стенки аорты на брюшной отдел аорты.

С подозрением на расслоение аорты больная направлена на консультацию в НЦССХ им. А.Н. Бакулева в отделение расслоения аорты, где больной повторно проведена ЭхоКГ, при которой признаков расслоения аорты не выявлено. По передней стенке восходящей аорты в области правого коронарного синуса визуализировался двойной контур — параллельный ход коронарной артерии.

С целью уточнения выявленных изменений проведена КТ аорты и коронарных артерий. Признаков расслоения аорты и гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий не выявлено.

Таким образом, данные клинической картины, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования позволили исключить у больной инфаркт миокарда, расслоение аорты, стабильную и нестабильную стенокардию и заставили нас думать о наличии у больной вазоспастиче-ской стенокардии.

Согласно Европейским рекомендация по лечению стабильной стенокардии при постановке диагноза вазоспастическая стенокардия необходимо учитывать следующие критерии: ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента БТ на ЭКГ; ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии [3]. Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время; ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами [3].

С целью достоверной диагностики рекомендуется использовать следующие методы:

ЭКГ во время приступа (что было проведено), коронароангиография (проведена в 2006г, показала неизмененные коронарные сосуды) [3].

Таким образом, на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных исследований поставлен диагноз:

ИБС: вазоспастическая стенокардия.

Гипертоническая болезнь II стадии очень высокого риска.

Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. Дислипидемия.

Осложнения: ХСН IIA, III ФК по NYHA.

Прогноз при вазоспастической стенокардии определяется двумя основными факторами: уровнем коронарной обструкции; развитием дестабилизации ИБС, вследствие чего повышается риск развития инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти. У пациентов с вазоспастической стенокардией без ангиографического подтверждения случаи инфаркта миокарда или коронарной смерти нечасты — до 0,5% случаев в год [1].

Если у больного имеют место тяжелые, длительные или впервые возникшие и повторяющиеся приступы стенокардии Принцметала, которые могут быть отнесены к нестабильной стенокардии, прогноз достаточно серьезен: у 20-25% больных в течение трех месяцев развивается ИМ или наступает внезапная сердечная смерть [3].

При стабильном характере вариантной стенокардии редкие и легко купирующиеся болевые приступы под влиянием лечения прекращаются, иногда на многие годы, и прогноз определяется степенью коронарной обструкции и числом пораженных КА. Семилетняя выживаемость таких больных достигает 97% [3].

В лечении вазоспастической стенокардии важное значение имеет устранение факторов, способствующих развитию спастической стенокардии, таких как

курение. Главными компонентами терапии являются нитраты и АК [3]. Антагонисты кальция являются наиболее патогенетически обоснованной группой препаратов, приводящих к устранению вазоспазма.

В настоящее время в арсенале врачей существуют не только привычные таблетированные формы АК дигидропиридинового ряда, но и растворы для инфузий (Адалат ). Адалат для инфузий, активным ингредиентом которого является антагонист кальция нифедепин, является хорошо зарекомендовавшим себя препаратом, применяемым для лечения корона-роспазма и гипертонических кризов. Данный препарат был внедрен в клиническую практику еще в 90-х годах XX века в качестве антиангинального, антиги-пертензивного средства. Препарат хорошо изучен и знаком практикующим врачам. Данная лекарственная форма имеет два показания к применению: стенокардия Принцметала, гипертонический криз.

Проведено 170 клинических исследований с участием более 4 тысяч пациентов с использованием Адалата для инфузий. По данным проведенных исследований у пациентов с ишемической болезнью сердца у всех пациентов отмечено улучшение коронарного кровотока, уменьшение частоты приступов стенокардии, уменьшение депрессии сегмента БТ, уменьшение выраженности коронароспазма. Исследования гемодинамики показали стойкое увеличение сердечного выброса, фракции выброса, снижение периферического сосудистого сопротивления, снижение артериального давления, что имеет боль-

1. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации / Москва. 2009.

2. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ электрокардиограммы. Российские рекомендации /Москва. 2007.

шое значение у пациентов с артериальной гипертен-зией. Феделе et al. показал, что через 10 мин после внутривенного введения 1 мг нифедипина при проведении теста с физической нагрузкой отмечено достоверно меньшее число возникновения приступов стенокардии, депрессии сегмента ST [4]. По данным всех клинических исследований с инфузионной формой нифедипина у гипертоников отмечалось снижение артериального давления, что обеспечивало полно -ценный контроль артериального давления, в том числе и при хирургических вмешательствах [4]. Возможность болюсного введения препарата с переходом на введение в виде инфузии дает преимущества при применении у пациентов в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации, во время хирургических вмешательств. Данный препарат может с успехом применяться также для купирования гипертонического криза, что является вторым из зарегистрированных показаний к применению Адалата .

Препарат хорошо переносится пациентами. Почти полностью метаболизируется в печени до неактивных метаболитов, что делает возможным его применение у пациентов с нарушенной функцией почек.

Комбинированная терапия пролонгированными нитратами и АК у половины больных вазоспастиче-ской стенокардией приводит к ремиссии в течение 1 года [3]. В свою очередь, применение инфузионной формы нифедипина во время приступа стенокардии в условиях интенсивной терапии приводит к быстрому купированию симптомов.

3. Guidelines on the management of stable angina pectori: full text // Eur. Heart J.2006.

4. Экспертное заключение относительно эффективности и переносимости Адалата для инфузий. 1993г.

Поступила 14/10 — 2010

© Коллектив авторов, 2010 E-mail: drapkina@yandex.ru

[Драпкина О.М. (*контактное лицо) — профессор, зав. кардиологическим отделением, Дуболазова Ю.В.— сотрудник клиники].

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector