388 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Задачи при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность

Научный редактор: Строкина О.А., терапевт, врач функциональной диагностики. Практический стаж с 2015 года.
Ноябрь, 2018.

Сердечная недостаточность — это неспособность сердца к нормальному наполнению и опорожнению, что приводит к нарушению кровоснабжения органов в соответствии с потребностями организма.

К проявлениям сердечной недостаточности относятся:

  • одышка при умеренной или слабой физической нагрузке, или даже в покое,
  • учащенное сердцебиение,
  • посинение ногтей или носогубного треугольника (не на морозе, а при обычной температуре),
  • признаки задержки жидкости в организме — отеки (чаще отекают ноги, преимущественно вечером), асцит (жидкость в брюшной полости);
  • слабость;
  • повышенная утомляемость.

К сердечной недостаточности ведут практически все заболевания сердца. Наиболее частыми причинами являются артериальная гипертензия (95,5%), ишемическая болезнь сердца (69,7%). Реже к недостаточности органа приводят:

  • миокардиты;
  • кардиомиопатии;
  • пороки сердца;
  • хроническая обструктивная болезнь легких;
  • мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий);
  • анемии;
  • перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения и др.

В первую очередь заболевание делится на

  • острую
  • хроническую сердечную недостаточность.

Первая возникает внезапно и характеризуется выраженной симптоматикой, которую необходимо снимать только в условиях стационара. Вторая — медленная, вялотекущая форма, которая периодически обостряется особенно при ненадлежащем лечении.

Существует еще множество градаций заболевания. Одни зависят от степени снижения сократительной способности сердца, другие определяют длительность течения.

Для пациентов наиболее понятной является классификация по выраженности течения:

Класс

Описание

Имеется заболевание сердца, но оно не ограничивает физическую активность. Обычная физическая нагрузка не вызывает сильную усталость, сердцебиение и одышку.

Заболевание сердца приводит к легкому ограничению физической активности. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, сердцебиение или одышку.

Заболевание сердца приводит к значительному ограничению физической активности. В покое симптомов нет. Активность менее обычной вызывает усталость, сердцебиение или одышку.

Заболевание сердца приводит к тяжелому ограничению любой физической активности. Симптомы сердечной недостаточности и стенокардия появляются в покое. При любой активности симптомы усиливаются.

В основном к врачам обращаются с симптомами, не специфичными для сердечной недостаточности:

  • сердцебиение,
  • отеки,
  • увеличение или снижение веса,
  • обмороки
  • и другие.

Гораздо реже приходят на прием больные со специфичными симптомами:

  • ортопноэ — тяжелая одышка с вынужденным (приносящим облегчение) положением больного сидя или полусидя;
  • ночные приступы сердечной астмы (приступы одышки или удушья, которые появляются из-за застоя крови в легких).

Лабораторные методы

  • Общий анализ крови — может быть выявлена анемия (симптомы сходны с сердечной недостаточностью).
  • Биохимический анализ крови — натрий, калий, кальций, содержание мочевины в моче и крови, печеночные ферменты и билирубин, ферритин и расчет общей железосвязывающей емкости крови, креатинин крови.

Инструментальные методы

  • Электрокардиография — выявление признаков поражения сердца (гипертрофия, инфаркт миокарда, нарушение ритма, учащение сердцебиения).
  • Эхокардиография (УЗИ сердца) — оценка структуры, сократительной (фракции выброса) и диастолической (способность мышцы к расслаблению) функции органа.

Это главные методы, позволяющие в большинстве случаев поставить диагноз сердечной недостаточности. Остальные, дополнительные, используются, когда ЭКГи ЭХО-КГ не дало четкого понимания причины заболевания. К таким обследованиям относятся:

  • анализ крови на натрийуретические гормоны (при сниженных значениях исключает диагноз недостаточности сердца, также используется для оценки прогноза заболевания);
  • рентгенография органов грудной клетки (выявление заболеваний легких со сходной симптоматикой);
  • коронарная ангиография (выявление поражения коронарных артерий);
  • МРТ сердца используют при недостаточной информации, полученной по ЭХО-КГ.

Основными задачами терапии сердечной недостаточности являются:

  • устранение симптомов;
  • замедление прогрессирования болезни;
  • улучшение качества жизни;
  • уменьшение количества госпитализаций;
  • улучшение прогноза.

Особое внимание должно быть уделено массе тела.

Терапия включает медикаментозное лечение, коррекцию питания и образа жизни при необходимости.

Чаще всего назначаются ингибиторы АПФ (например, каптропил или аналоги). В некоторых случаях эффективным является сочетание бисопролола (бета-адреноблокатор) и дигоксина. Не менее распространено назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов (эплеренон). При наличии отеков рекомендовано принимать диуретики.

Диета направлена на нормализацию веса, регулярная физическая нагрузка умеренной активности должна войти в привычку.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты назначают в любом случае. Их количество зависит от стадии, выраженности симптомов сердечной недостаточности, а также причины ее возникновения.

В некоторых случаях врач прописывает один препарат, в других же необходима их комбинация. Каждый человек индивидуален — его анализы, история болезни не идентичны, поэтому выбирает вариант лечения только лечащий доктор, поскольку слишком много нюансов по взаимодействию между медикаментозными средствами, которые просто не под силу понять человеку, не знакомому с фармакологическим действием тех или иных веществ.

Ингибиторы АПФ

Их следует считать препаратами первой линии (их назначают обязательно при отсутствии противопоказаний) в лечении сердечной недостаточности. Они доказали свою эффективность в огромном количестве клинических исследований. Самыми частыми в использовании являются каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл.

Бета-адреноблокаторы

Рекомендуют использовать в сочетании с гликозидами, благодаря чему больше снижается риск возникновения жизнеугрожающих аритмий, а также явлений коронарной недостаточности (признаков стенокардии). Кроме того Бета-адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений, уменьшают толщину стенок желудочков сердца, улучшают прогноз заболевания. Наиболее популярными являются бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Эта группа препаратов по праву входит в тройку основных групп для лечения сердечной недостаточности (вместе с иАПФ и бета-адреноблокаторами). Спиронолактон и эплеренон следует назначать только после анализов крови на калий и креатинин, поскольку оба являются калий-сберегающими. Во время лечения также необходимо следить за уровнем калия и креатинина. В случае их превышения высок риск возникновения нарушений ритма сердца, опасных для жизни, и ухудшения функции почек.

Гликозиды

Дигоксин — наиболее часто применяемый препарат из группы сердечных гликозидов.

Принимать препарат следует очень осторожно и только по рекомендации лечащего врача. Самостоятельное его назначение чревато появлением жизнеугрожающих нарушений ритма из-за неправильно подобранной дозировки.

Диуретики

Мочегонные средства (диуретики) необходимы при наличии избыточного содержания жидкости в организме, проявляющегося отеками. Исключением для лечения является лишь 1 стадия заболевания.

Сартаны

Препараты второй линии — валсартан, лозартан. Назначаются при наличии у больного противопоказаний к приему иАПФ (двусторонний стеноз почечных артерий, непереносимость иАПФ, упорный сухой кашель, связанный с приемом иАПФ и так далее).

Нерекомендуемые препараты

Следует проявлять осторожность при применении следующих препаратов или избегать их назначения при сердечной недостаточности:

  • нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), к ним относятся ортофен, ибупрофен, диклофенак, индометацин, аспирин и другие;
  • антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем);
  • трициклические антидепрессанты;
  • кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, кортизон и другие);
  • препараты лития.

Питание и образ жизни при сердечной недостаточности

Диета в первую очередь нацелена на борьбу с ожирением. Потребление жидкости ограничивать не следует. Только в тяжелых случаях сердечной недостаточности, требующей внутривенного введения мочегонных средств). В остальных случаях при активной мочегонной терапии минимальный объем жидкости должен быть 1,5 л в сутки.

Ограничение потребления соли до 5-6 гр в сутки. Имеется в виду общее потребление соли, то есть из всех продуктов питания, а не только поваренная соль. Поэтому специалист должен рассказать пациенту о наиболее соленых продуктах, от которых следует отказаться. Например соленья, копчености, колбасные изделия, консервы.

Следует настоятельно рекомендовать всем больным отказаться от курения.

При подозрении на алкогольную кардиомиопатию употребление алкоголя должно быть запрещено.

Во всех других случаях потребление алкоголя возможно в ограниченном количестве (1 бокал красного сухого вина в сутки).

Необходимо отказаться от малоподвижного образа жизни. Следует поощрять умеренную активность, направленную на укрепление мышц (например, ходьба), тогда как интенсивные нагрузки не рекомендуются. Рекомендации по физической активности должны быть даны врачом ЛФК.

К конкретным рекомендациям относятся динамическая нагрузка (ходьба) 3-5 раз в неделю в течение 20-30 мин или езда на велосипеде в течение 20 мин. 5 раз в неделю.

Сердечная недостаточность. ИБС

Для лечения сердечной недостаточности при перегрузке следует снизить нагрузку на сердце путем:

уменьшения постнагрузки (снижения тонуса резистивных сосудов) — использование вазодилататоров, α-адреноблокаторов, адренолитиков;

уменьшения преднагрузки (снижение возврата венозной крови к сердцу) — использование венозных вазодилататоров, мочегонных;

снижения «инотропизма» (применение симпатолитиков, β-адре- ноблокаторов, ганглиоблокаторов).

САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

С ИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больной К., 34 года, доставлен в клинику с переломом правого бедра. На следующий день появились резкие боли в груди. Кожные покровы стали цианотичными. ЧД 36/мин. ЧСС 116 уд./мин. АД 85/60 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Наблюдается резкое набухание шейных вен. Печень увеличена в размерах. На обзорном рентгеновском снимке органов грудной полости отчетливо определяется затемнение в нижней доле правого легкого конусовидной формы. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови 85 %, в венозной — 30 %. Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 10 12 /л, лейкоцитов — 16 10 9 /л.

1. Что привело к развитию недостаточности кровообращения?

2. Какого вида сердечная недостаточность у больного?

3. Каков патогенез клинических симптомов?

Задача 2. У больного М., 46 лет, во время интенсивной физической работы на садовом участке появились сильные боли за грудиной, которые были купированы приемом нитроглицерина. Раньше боли давящего характера в области сердца возникали при физической нагрузке, но быстро проходили в покое. Вечером боли возобновились и не купировались нитроглицерином. Появилась одышка и кашель с обильной жидкой мокротой. Больной был госпитализирован.

Объективно : больной среднего роста, гиперстеник, кожные покровы и видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком. Дыхание частое — 42/мин. ЧСС 110 уд./мин. При аускультации над всей поверхностью правого и левого легкого выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Минутный объем сердца составляет 2,8 л, АД 110/70 мм рт. ст. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови 81 %, в венозной — 45 %. Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 10 12 /л, лей-

коцитов — 11,9 10 9 /л. Лейкоцитарная формула: Б — 0, Э — 1, Ю — 2,

П — 7, С — 67, Л — 19, М — 4.

1. Имеется ли у больного сердечная недостаточность? Каково ее происхождение?

2. Укажите основной механизм компенсации нарушений гемодинамики у больного?

Читать еще:  Дезагрегантная терапия при инфаркте миокарда

3. Каким синдромом выражается острая левожелудочковая сердечная недостаточность у данного больного?

Задача 3. Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся на почве перенесенного в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя удовлетворительно. Однако после перенесенной ангины в этом году состояние заметно ухудшилось. Больную беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца, кровохаркание, отеки.

Объективно : кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. Перкуторно установлено расширение границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки выслушиваются систолический и диастолический шумы. Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен. Пульс 96 уд./мин., аритмичный. АД — 130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена, при пальпации болезненна. На ногах выраженные отеки. Содержание эритроцитов в крови повышено. Объем циркулирующей крови увеличен. Ударный объем сердца снижен.

1. Какие признаки недостаточности кровообращения имеются у больной?

2. Объясните патогенез клинических проявлений недостаточности кровообращения.

3. Почему возникают изменения показателей центральной гемодинамики и системы крови у больной?

О ТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. 1. Жировая эмболия легочной артерии вследствие перелома бедренной кости.

2. По происхождению — перегрузочная (перегрузка давлением); по течению — острая; по локализации — правожелудочковая.

3. Клиническая картина обусловлена совокупностью двух основных синдромов:

а) застоя на путях притока в ослабленный отдел сердца (признаки застоя в большом кругу кровообращения: резкое набухание шейных вен, увеличение печени);

б) малого выброса с гипоперфузией малого круга кровообращения (цианотичные кожные покровы, артериальная гипоксемия), содержание оксигемоглобина в артериальной крови 85 %, тахипноэ, артериальная гипотензия (АД — 85/60 мм рт. ст.).

1. Да, имеется. По происхождению — миокардиальная сердечная недостаточность, обусловлена ишемическим повреждением миокарда.

2. Основным механизмом компенсации нарушенной гемодинамики у данного больного является тахикардия. Эффективность ее невысока, кроме того, тахикардия еще больше ухудшает энергетическое обеспечение миокарда.

3. Основной синдром — застоя на путях притока в ослабленный отдел сердца (левый желудочек); клинически проявляется сердечной астмой

и кардиогенным отеком легких.

1. Проявления сердечной недостаточности: одышка, сердцебиение, боль в области сердца, кардиомегалия, снижение ударного объема сердца, кровохарканье, отеки на ногах, увеличение печени, цианоз, влажные хрипы

2. Патогенез данных симптомов обусловлен недостаточностью насосной функции сердца, вследствие чего наблюдаются снижение ударного и минутного объемов крови, а также застойные явления в большом (отеки на ногах, увеличение печени) и малом кругах (одышка, кровохарканье, влажные хрипы в легких) кровообращения. Сердечный цианоз обусловлен повышенной экстракцией кислорода и поступлением углекислого газа на венозном конце капилляров вследствие общего венозного застоя. В результате венозная кровь содержит меньше, чем в норме, оксигемоглобина и избыточно обогащена карбгемоглобином, который и придает ей характерный синюшный оттенок. Сердечный цианоз — периферический (венозный), холодный, акроцианоз.

3. Изменения центральной гемодинамики (тахикардия, увеличение ОЦК), а также эритроцитов обусловлены включением компенсаторных механизмов (гиперактивация симпатоадреналовой системы, РААС, гиперпродукция эритропоэтина), которые включаются, в частности, из-за развивающейся гипоксии.

1. Основным патогенетическим фактором повреждения мембран при ишемии миокарда является:

а) развитие внутриклеточного ацидоза; б) развитие внутриклеточной дегидратации;

в) активация липаз, фосфолипаз и протеаз; г) индукция генов апоптоза; д) действие избытка катехоламинов.

2. Для гиперактивации симпатоадреналовой системы при сердечной недостаточности характерно:

а) повреждение и гибель кардиомиоцитов; б) тахикардия;

в) вазодилатация артерий малого круга кровообращения; г) повышение потребности миокарда в кислороде;

д) повышение периферического сосудистого сопротивления; е) активация РААС.

3. Застой в малом круге кровообращения проявляется:

а) асцитом, гидротораксом, гидроперикардом; б) одышкой, влажными хрипами в легких; в) вынужденным положением тела — ортопноэ; г) увеличением печени; д) увеличением размеров левого предсердия;

е) увеличением размеров правого предсердия.

4. Застой крови в большом круге кровообращения проявляется:

а) увеличением печени; б) набуханием шейных вен;

в) одышкой, влажными хрипами в легких; г) сердечной астмой, кардиогенным отеком легких; д) отеками на нижних конечностях; е) асцитом, гидротораксом.

5. Срочными миокардиальными механизмами компенсации сердечной недостаточности являются:

а) активация симпатоадреналовой системы; б) рефлекс Бейнбриджа;

в) гетерометрическая и гомеометрическая компенсация; г) ремоделирование миокарда; д) активация РААС.

Ответы : 1 — в; 2 — а, б, г, д, е; 3 — б, в, д; 4 — а, б, д, е; 5 — в.

1. Патологическая физиология / под ред. Н. Н. Зайко, Ю. В. Быця. М., 2008.

2. Патофизиология / под ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Гольдберга. Томск : изд-во Томского ун-та, 2001.

3. Литвицкий, П. Ф. Патофизиология : 2 т. Т. 2 / П. Ф. Литвицкий. М. : ГЭОТАР-

4. Зайчик, А. Ш. Основы общей патологии. Ч. 2. Основы патохимии : учеб. пособие для студ. мед. вузов / А. Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов. СПб. : ЭЛБИ, 2000.

5. Окороков, А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 6. Диагностика болезней сердца и сосудов. М. : Мед. лит., 2002.

6. Патологическая физиология и биохимия : учеб. пособие для вузов. М. : Экза-

7. Патофизиология в рисунках, таблицах и схемах / под ред. В. А. Фролова, Г. А. Дроздовой, Д. И. Билибина. М. : Медицинское информационное агентство, 2003.

8. Руководство по кардиологии / под ред. Н. А. Манака. Минск : Беларусь, 2003.

Ситуационные задачи на тему «Хроническая сердечная недостаточность»

Добавляйте авторские материалы и получите призы от Инфоурок

Еженедельный призовой фонд 100 000 Р

Пациентка 68 лет обратилась в поликлинику с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.

Объективно: температура 36,4 0 С. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная.

(для оценивания ПК 2.1. – Представлять информацию в доступном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств)

1. Установите контакт с пациентом. О каком заболевании идет речь?

(для оценивания ПК 2.2. – Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса)

2. Выделите приоритетные и потенциальные проблемы пациента и составьте план их решения.

(для оценивания ПК 2.3. (Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами).

3. Обоснуйте целесообразность обращения медицинской сестры в клиническую, биохимическую лабораторию, рентгенологическое отделение.

(для оценивания ПК 2.4. – Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования)

4. Обоснуйте необходимость применения лекарственных препаратов, назначенных врачом.

(для оценивания ПК 2.5. – Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса)

5. Продемонстрируйте технику взятия крови на биохимический анализ крови.

(для оценивания ПК 2.6. – Вести утвержденную медицинскую документацию)

6. Выпишите рецепт на фуросемид в ампулах.

К Вам ночью прибежала соседка за помощью – ее отец 64 лет внезапно почувствовал себя плохо: жаловался на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и спустить ноги), одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, резкую слабость, страх смерти. В анамнезе 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда.

Объективно: кожные покровы цианотичные, влажные. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 98 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст.

(для оценивания ПК 2.1. – Представлять информацию в доступном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств)

1. Установите контакт с пациентом. О каком заболевании идет речь?

(для оценивания ПК 2.2. – Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса)

2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи и обоснуйте каждый этап.

(для оценивания ПК 2.3. (Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами).

3. Окажите содействие прибывшему врачу. Какие лекарственные средства Вы будете вводить по назначению врача?

(для оценивания ПК 2.4. – Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования)

4. Обоснуйте необходимость применения лекарственных препаратов, назначенных врачом.

(для оценивания ПК 2.5. – Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса)

5. Продемонстрируйте технику снятия ЭКГ.

(для оценивания ПК 2.6. – Вести утвержденную медицинскую документацию)

6. Выпишите рецепт на морфина гидрохлорид в ампулах.

Сердечная недостаточность: Методическая разработка для проведения практического занятия , страница 7

В.Увеличение фазы изометрического напряжения

Г.Уменьшение силы сокращения сердечной мышцы

Д.Улучшение метаболизма миокарда

11.Основной критерий гликозидной интоксикации :

А.Косовосходящая депрессия сегмента ST

Б.Подъём сегмента ST более 2 мм

В.Инверсия зубца Т

Г. “ Корытообразный “ сегмент ST

Д.Деформация комплекса QRS

12.Основные показания к назначению гликозидов:

Б.Сердечная недостаточность I стадии

В.Острый инфаркт миокарда

Г.Компенсированные пороки сердца

Д.Сердечная недостаточность II и III стадии

13.Наиболее эффективный препарат для лечения сердечной недостаточности:

14.Какие препараты не применяются в лечении хронической сердечной недостаточности?

15.Какие из перечисленных заболеваний не приводят к развитию сердечной недостаточности?

16.Наиболее частая причина сердечной недостаточности в молодом возрасте?

Б.Ревматические пороки сердца

Д.Первичный инфеционный эндокардит

17.Наиболее частая причина сердечной недостаточности в пожилом возрасте ?

18.Назовите признак, не характерный для гликозидной интоксикации :

В.Атривентрикулярная блокада первой степени

Д.Атривентрикулярная блокада второй степени

19.Какой признак патогномоничен для левожелудочковой недостаточности?

А.Набухшие шейные вены

Д.Отеки на ногах

20.Для сердечной недостаточности характерны все признаки, кроме :

А.Увеличение размеров сердца

Д.Снижение сердечного выброса

21.Какой из перечисленных препаратов не относится к сердечным гликозидам ?

22.Что из представленного не соответствует признакам левожелудочковой недостаточности?

А.Резко выраженная одышка (вплоть до удушья)

Б.Быстрый лечебный эффект от бета — блокаторов

В.Влажные хрипы в легких

Д.Повышение давления в легочных венах

23.Что из представленного не соответствует признакам правожелудочковой недостаточности?

Б.Снижение венозного давления

В.Замедление скорости кровотока

24. Что является универсальной причиной прогрессирования сердечной недостаточности не зависимо от её причины?

Читать еще:  Брадикардия низкий пульс

А. Прогрессирующий кардиосклероз.

Б. «Старение сердечной мышцы».

В. Снижение фильтрационной способности почек.

Г. Нейрогуморальная активация.

Д. Нарушение регуляции сердечной деятельности.

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больной 57 лет перенёс трансмуральный инфаркт миокарда 4,5 месяца назад. Болей за грудиной нет, но неделю назад обратил внимание на появление чувства нехватки воздуха при ускорении темпа ходьбы. Объективно: ЧДД — 22 в минуту, акроцианоз. В лёгких справа ниже угла лопатки прослушиваются влажные хрипы, при пальпации живота выявлена гепатомегалия. Отёки ног в области ступней. Сформулируйте диагноз, наметьте план обследования и лечения.

ОТВЕТ 1: Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. СН, II Б стадии.

Обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез, креатинин, холестерин, холестерин ЛПНП, калий.

Лечение: ингибитор АПФ, диуретик, бета-блокатор (медленно титруя дозу), антиагрегант.

2. Больной 72 лет, пять лет назад перенёс инфаркт миокарда. Три года назад появилась одышка, два года назад впервые отекли ноги, появилась тяжесть в правом подреберье. При осмотре отмечается акроцианоз, ноги и руки на ощупь холодные. ЧДД — 24 в минуту. Левая граница сердца увеличена на 3 см, ЧСС — 108 в минуту, тоны сердца аритмичны, пульс 86 в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край круглый, мягкий, болезненный. Отёки ног. ЭКГ — зубцы Р не регистрируются, «f»-волна, интервалы R-R от 0,57 до 1,02 с. Сформулируйте диагноз, наметьте план обследования и лечения.

ОТВЕТ 2: Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная фибрилляция предсердий, тахи-форма. СН, II Б стадии.

Обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез, креатинин, холестерин, холестерин ЛПНП, калий.

Лечение: ингибитор АПФ, диуретик, сердечный гликозид, бета-блокатор (медленно титруя дозу), антиагрегант.

3. У больного 42-х лет, перенёсшего год назад нетрансмуральный инфаркт миокарда в области верхушки левого желудочка и не имеющего жалоб со стороны сердца, при обследовании в связи с обострением язвенной болезни при проведении ЭхоКГ выявлено снижение фракции выброса до 38%. Какие немедикаментозные и медикаментозные рекомендации Вы планируете сделать больному?

ОТВЕТ 3: Ограничить приём соли и животных жиров, ингибитор АПФ.

4. Больной 40 лет обратился за помощью к терапевту поликлиники в связи с очередной сердечной декомпенсацией (одышка, увеличенная печень, отёки). Врач выяснил, что эта декомпенсация сердечной деятельности 3-я по счёту, что больной страдает недостаточностью полулунных клапанов аорты сифилитической природы. Получает эналаприл в дозе 20 мг/сутки и фуросемид — 40 мг/сутки. Ритм сердца правильный, синусовый с ЧСС 102 в минуту. ЧДД — 24 в минуту. Ваши коррективы в лечении?

ОТВЕТ 4: Добавить сердечный гликозид в дозе не более 1 таблетки в день, верошпирон не более 25 мг в сутки и бета-блокатор (медленно титруя дозу). Направить к кардиохирургу для решения вопроса об оперативном лечении.

  • АлтГТУ 419
  • АлтГУ 113
  • АмПГУ 296
  • АГТУ 266
  • БИТТУ 794
  • БГТУ «Военмех» 1191
  • БГМУ 172
  • БГТУ 602
  • БГУ 153
  • БГУИР 391
  • БелГУТ 4908
  • БГЭУ 962
  • БНТУ 1070
  • БТЭУ ПК 689
  • БрГУ 179
  • ВНТУ 119
  • ВГУЭС 426
  • ВлГУ 645
  • ВМедА 611
  • ВолгГТУ 235
  • ВНУ им. Даля 166
  • ВЗФЭИ 245
  • ВятГСХА 101
  • ВятГГУ 139
  • ВятГУ 559
  • ГГДСК 171
  • ГомГМК 501
  • ГГМУ 1967
  • ГГТУ им. Сухого 4467
  • ГГУ им. Скорины 1590
  • ГМА им. Макарова 300
  • ДГПУ 159
  • ДальГАУ 279
  • ДВГГУ 134
  • ДВГМУ 409
  • ДВГТУ 936
  • ДВГУПС 305
  • ДВФУ 949
  • ДонГТУ 497
  • ДИТМ МНТУ 109
  • ИвГМА 488
  • ИГХТУ 130
  • ИжГТУ 143
  • КемГППК 171
  • КемГУ 507
  • КГМТУ 269
  • КировАТ 147
  • КГКСЭП 407
  • КГТА им. Дегтярева 174
  • КнАГТУ 2909
  • КрасГАУ 370
  • КрасГМУ 630
  • КГПУ им. Астафьева 133
  • КГТУ (СФУ) 567
  • КГТЭИ (СФУ) 112
  • КПК №2 177
  • КубГТУ 139
  • КубГУ 107
  • КузГПА 182
  • КузГТУ 789
  • МГТУ им. Носова 367
  • МГЭУ им. Сахарова 232
  • МГЭК 249
  • МГПУ 165
  • МАИ 144
  • МАДИ 151
  • МГИУ 1179
  • МГОУ 121
  • МГСУ 330
  • МГУ 273
  • МГУКИ 101
  • МГУПИ 225
  • МГУПС (МИИТ) 636
  • МГУТУ 122
  • МТУСИ 179
  • ХАИ 656
  • ТПУ 454
  • НИУ МЭИ 641
  • НМСУ «Горный» 1701
  • ХПИ 1534
  • НТУУ «КПИ» 212
  • НУК им. Макарова 542
  • НВ 777
  • НГАВТ 362
  • НГАУ 411
  • НГАСУ 817
  • НГМУ 665
  • НГПУ 214
  • НГТУ 4610
  • НГУ 1992
  • НГУЭУ 499
  • НИИ 201
  • ОмГТУ 301
  • ОмГУПС 230
  • СПбПК №4 115
  • ПГУПС 2489
  • ПГПУ им. Короленко 296
  • ПНТУ им. Кондратюка 119
  • РАНХиГС 186
  • РОАТ МИИТ 608
  • РТА 243
  • РГГМУ 118
  • РГПУ им. Герцена 124
  • РГППУ 142
  • РГСУ 162
  • «МАТИ» — РГТУ 121
  • РГУНиГ 260
  • РЭУ им. Плеханова 122
  • РГАТУ им. Соловьёва 219
  • РязГМУ 125
  • РГРТУ 666
  • СамГТУ 130
  • СПбГАСУ 318
  • ИНЖЭКОН 328
  • СПбГИПСР 136
  • СПбГЛТУ им. Кирова 227
  • СПбГМТУ 143
  • СПбГПМУ 147
  • СПбГПУ 1598
  • СПбГТИ (ТУ) 292
  • СПбГТУРП 235
  • СПбГУ 582
  • ГУАП 524
  • СПбГУНиПТ 291
  • СПбГУПТД 438
  • СПбГУСЭ 226
  • СПбГУТ 193
  • СПГУТД 151
  • СПбГУЭФ 145
  • СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
  • ПИМаш 247
  • НИУ ИТМО 531
  • СГТУ им. Гагарина 114
  • СахГУ 278
  • СЗТУ 484
  • СибАГС 249
  • СибГАУ 462
  • СибГИУ 1655
  • СибГТУ 946
  • СГУПС 1513
  • СибГУТИ 2083
  • СибУПК 377
  • СФУ 2423
  • СНАУ 567
  • СумГУ 768
  • ТРТУ 149
  • ТОГУ 551
  • ТГЭУ 325
  • ТГУ (Томск) 276
  • ТГПУ 181
  • ТулГУ 553
  • УкрГАЖТ 234
  • УлГТУ 536
  • УИПКПРО 123
  • УрГПУ 195
  • УГТУ-УПИ 758
  • УГНТУ 570
  • УГТУ 134
  • ХГАЭП 138
  • ХГАФК 110
  • ХНАГХ 407
  • ХНУВД 512
  • ХНУ им. Каразина 305
  • ХНУРЭ 324
  • ХНЭУ 495
  • ЦПУ 157
  • ЧитГУ 220
  • ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

Я ЗДОРОВ!

Популярные публикации

Последние комментарии

Первая помощь и лечение сердечной недостаточности в домашних условиях

Медицина определяет сердечную недостаточность как комплекс расстройств, обусловленных, в первую очередь, снижением сократительных способностей сердечной мышцы. Мышечные ткани сердца при его дисфункции сокращается не в полную силу: в результате от дефицита кислорода и питательных веществ страдают все органы и системы организма.

Сердечная недостаточность чревата самыми разными осложнениями, в том числе — летальным исходом в случае неоказании помощи во время приступа. Как лечить сердечную недостаточность, решает врач на основании общего клинического состояния пациента. Данное заболевание требует обязательного профессионального лечения, но возможна вспомогательная терапия в домашних условиях, одобренная специалистом. Кроме того, каждому человеку полезно знать, как оказать первую помощь при сердечной недостаточности.

Первая помощь при острой сердечной недостаточности должна быть оказана непосредственно на месте приступа, так как это поможет выиграть время до прибытия скорой помощи. Основные задачи при купировании острой сердечной недостаточности на любом этапе — это устранение лишней нагрузки сердце и перераспределение крови с легочного круга.

Поэтому нужно выполнять следующее:

  1. Усадить пострадавшего таким образом, чтобы спина была максимально приподнята, под спину нужно положить подушки.
  2. Позаботиться о том, чтобы человек получал как можно больше свежего воздуха.
  3. Наложение жгутов на конечности. При этом одна конечность должна быть свободна от жгута. Свободную конечность нужно периодически менять, чтобы не возникло длительное сдавление конечности. Менять жгут нужно как можно чаще, но не реже чем через час.
  4. Если произошла остановка сердца, то необходимо выполнять сердечно-легочную реанимацию.

Симптомы и причины сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность – следствие множества сосудистых патологий и болезней сердца:

  • Артериальной гипертензии;
  • Врожденных пороков сердца;
  • Ишемической болезни сердца;
  • Кардиомиопатии.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) может в любой момент проявиться в виде острого приступа, опасного для жизни. По этой причине всем людям с диагностированной дисфункцией сердечно-сосудистой системы следует знать, как купировать острый приступ.

ХСН развивается постепенно: врачи различают несколько стадий болезни. В большинстве медицинских источников указывается 4 стадии, которые характеризуются различной симптоматикой и разной степенью переносимости пациентом физических нагрузок.

Рассмотрим, как проявляется сердечная недостаточность. Основными симптомами и признаками заболевания выступают:

  • Одышка (признак кислородной недостаточности) – на первых стадиях она появляется исключительно при нагрузке, затем возникает в покое и даже во время сна;
  • Отеки (избыточное скопление жидкости в тканях, вызванное недостатком кровоснабжения);
  • Тахикардия – сильное сердцебиение: сердечная мышца пытается возместить недостаток кислорода частотой сокращений;
  • Повышенная утомляемость, снижение работоспособности, постоянная слабость;
  • Снижение давления;
  • Асцит – скопление жидкости в брюшном пространстве;
  • Висцеральное ожирение – отложение жира в зоне живота;
  • Цианоз – бледность и синюшность кожных покровов (по цвету кожи можно определить наличие приступа).

Проявления сердечной недостаточности могут вызывать острые боли в области грудины. Такие проявления называют общим термином «стенокардия».

Можно ли вылечить сердечную недостаточность? Полное устранение изменений в сердечной мышечной ткани маловероятно: однако купировать симптоматику в виде одышки, отеков и прочих неприятных проявлений вполне по силам каждому пациенту.

Домашняя терапия хронической сердечной недостаточности

Основной принцип лечения при хронической недостаточности: сведение к минимуму ситуаций, способных спровоцировать острый сердечный приступ.

Для этого больным следует ограничить стрессовые факторы, физические перегрузки, изменить режим и характер питания. Больным с выраженной сердечной недостаточностью противопоказан быстрый бег, интенсивные занятия спортом, эмоциональные переживания.

Диетическое питание

Диета при сердечной недостаточности – наиболее важный пункт домашней нелекарственной терапии. Основной принцип питания – соответствие калорийности пищи энергетическим затратам. Второе правило – ограничение количества соли до 4 г в сутки: о существовании солонки лучше забыть.

В список запрещенных продуктов при ХСН входят:

  • Копчености;
  • Маринады;
  • Быстрые углеводы (сладости, сдоба, газировка);
  • Кофе, крепкий чай;
  • Алкоголь (иногда во время сужения сосудов можно употребить 50 г коньяка в терапевтических целях);
  • Жирные блюда;
  • Красное мясо в больших количествах.

Предпочтение следует отдавать растительной пище, диетическому мясу, рыбе и медленным углеводам (кашам из злаков). При выраженных отёках рекомендуется временно перейти на бессолевую диету, поскольку избыток натрия и хлора способствует задержке жидкости в организме.

Необходимо обязательно включать в рацион продукты с повышенным содержанием калия (элемента, стабилизирующего состояние сердечной мышцы). Калий содержится в кураге, изюме, орехах, гречневой крупе, персиках. Рекомендуется периодическое употребление витаминов в виде специальных комплексов для «сердечников».

Читать еще:  Геморрагический и ишемический инсульты

Оптимальный вариант при сердечной недостаточности переход на дробное питание: небольшие порции еды 5-6 раз в сутки. Плотные ужины перед сном тоже следует исключить. Диетическое питание предполагает ограничение суточного потребления жидкости (это касается не только воды, но и компотов, киселей, чая и супов). Чтобы восстановить баланс жидкости при сердечной недостаточности, достаточно употреблять в день 1-1,5 л воды.

При сердечной недостаточности 1 стадии диета и нормализация веса помогают полностью устранить заболевание.

Растительные препараты

Растительные препараты при СНХ – неотъемлемая часть полноценной терапии, однако употребление любых препаратов необходимо предварительно согласовывать с врачом.

Наиболее распространенные растительные средства недостаточности сердца:

Самые популярные мочегонные травы при сердечной недостаточности – девясил, березовые почки, полевой хвощ. Данные препараты можно приобрести в аптеке в уже готовом виде и употребляют согласно указанной дозировке.

Весьма полезен и эффективен при сердечной недостаточности боярышник.

Целебное снадобье готовится следующим образом:

  1. Взять 0,5 кг плодов боярышника;
  2. Промыть и залить 1 л воды в кастрюле;
  3. Довести до кипения, затем варить ещё 20 минут на слабом огне;
  4. Полученный состав процедить, добавить туда сахар (100 г) и мед в том же количестве;
  5. Перемешать;
  6. Принимать лечебную смесь нужно по 2 ст. ложки перед каждым приёмом пищи.

Полный курс лечения – 30 дней. Лекарственный состав следует хранить в холодильнике.

Довольно популярным средством при СНХ является фасоль. Препарат готовится так: измельчаются зеленые стручки фасоли (2 ст. л), заливаются водой в количестве 750 мл. Раствор доводится до кипения и варится ещё 5 мин. После в раствор добавляется ещё по чайной ложке пустырника, мелиссы, мяты: полученная смесь варится ещё в 3 минуты. Лекарство настаивается 4 часа, потом процеживается. Отвар хранить в холодильнике. Принимать по 3 раза ежедневно до еды.

Устранить симптомы стенокардии и ХСН поможет регулярное употребление ягод калины. Плоды этого растения едят в свежем виде или делают из них настой. Настой делается просто: ягоды разминают ложкой, чтобы они пустили сок, затем заливаются кипятком. Раствор настаивают в течение часа. Можно добавить мед по вкусу. Пить препарат следует по 100 мл в день в течение месяца, затем сделать перерыв. Полезно проводить терапию калиной 4 раза в год.

Коррекция образа жизни

Пациенты с сердечной недостаточностью не должны полностью ограничивать двигательную активность: дозированные физические упражнения (особенно такие разновидности, как китайская гимнастика цигун и легкий вариант йоги) даже необходимы. Полезен профессиональный массаж для устранения отеков и стимуляции кровообращения.

Некоторые считают, что людям с сердечной недостаточностью противопоказан секс, но это не так: большинство врачей не ограничивают своих пациентов в этом вопросе. Однако так же, как и физическая активность, секс полезен только в разумном количестве.

Полезны пешие прогулки в лесопарковых зонах (до 2 часов в день), регулярный отдых на природе, полноценный сон. Слишком эмоциональные виды отдыха – такие, как посещение футбольных матчей любимой команды, лучше не практиковать, особенно в одиночестве.

На вопрос «сколько живут при сердечной недостаточности?» корректного ответа не существует. Продолжительность жизни может быть обычной, если четко и терпеливо следовать всем врачебным рекомендациям, соблюдать диету, беречь сердце от перегрузок, но и не давать ему окончательно «расслабиться».

Помощь при острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность – это резкое снижение насосной функции сердца, клиническая ситуация, требующая немедленного терапевтического воздействия. Такие ситуации опасны отеком легких и остановкой дыхания. Отсутствие кислородного питания нарушает функции всех органов.

Признаки острой сердечной недостаточности:

  • Одышка, перерастающая в удушье;
  • Тахикардия;
  • Кашель;
  • Внезапная слабость во всем теле;
  • Цианоз;
  • Холодный пот;
  • Аритмия (нарушения ритма сердца);
  • Резкое снижение давления.

Оптимальное положение при приступе – сидя на диване со спущенными ногами. Обязательно следует обеспечить приток свежего воздуха (кислорода) – для этого нужно распахнуть окна и двери в комнате. Под язык кладут нитроглицерин. На бедра можно наложить жгуты. Обязательно нужно вызвать неотложную помощь: до её приезда больной должен находиться под строгим наблюдением.

Грамотное домашнее лечение в сочетании с клинической терапией помогут не только избежать тяжелых осложнений сердечной недостаточности, но и значительно снизить имеющуюся симптоматику. Помните, что даже 4 стадия хронической недостаточности – не приговор: сердце, как и любую мышцу, можно разработать, если подойти к этой задаче грамотно и последовательно.

Понравилась статья? Подпишитесь на канал, чтобы быть в курсе самых интересных материалов

Острая сердечная недостаточность.

Выражением острой сердечной недостаточности является сердечная астма – приступ внезапно наступающей одышки, переходящей в удушье. Острая сердечная недостаточность называется еще и острой левожелудочковой недостаточностью, так как основным патофизиологическим механизмом является именно резкое снижение сократительной функции левого желудочка.

ПМП при сердечной недостаточности:

1. Больному обеспечивают покой и положение сидя или полусидя в постели. Освобождают больного от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха.

2.Для уменьшения перевозбудимости дыхательного центра подкожно вводят наркотические анальгетики.

3.Снижение застоя крови в сосудах малого круга кровообращения. Эти мероприятия проводят, если эффект от введения наркотических анальгетиков незначителен или отсутствует. При повышенном или нормальном артериальном давлении накладывают жгуты на конечности или проводят кровопускание до 200-300 мл крови.

Повышение сократительной функции (левого желудочка) достигается внутривенным введением быстродействующих сердечных гликозидов.

2. Острая сосудистая недостаточности:

Обморок – кратковременная потеря сознания, обусловленная внезапной диффузной недостаточностью кровоснабжения мозга.

Симптомы:

бледность кожных покровов, холодный пот, похолодание конечностей, малый нитевидный пульс. Артериальное давление резко снижено.

ПМП:

1.Больного следует уложить горизонтально (без подушки), приподнять ножной конец кровати, расстегнуть стесняющую одежду и смочить грудь и лицо больного холодной водой. 2.Поднести к носу больного ватный тампон, смоченный нашатырным спиртом, к ногам грелки. 3. Если обморок затягивается и сознание не возвращается, следует ввести кофеин или кордиамин – средства, повышающие артериальное давление.

Коллапс – клиническое проявление остро развившейся сосудистой недостаточности, сопровождающееся снижением артериального давления, но без потери сознания.

Симптомы:

Развивается остро, быстро. Сначала появляются выраженная слабость, головокружение, шум в ушах. Больные нередко отмечают «пелену» перед глазами, ощущают зябкость и похолодание конечностей. Сознание сохраняется. В тяжелых случаях сознание постепенно затемняется и исчезает, могут наблюдаться судороги отдельных групп мышц, сердечная деятельность ослабевает, больной может умереть.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки сначала бледные, а затем синюшные. Кожа покрыта холодным липким потом. Пульс на лучевых артериях отсутствует или ощутим с трудом. Артериальное давление резко снижается.

ПМП:

1.Больному необходимо обеспечить покой, горизонтальное положение в постели (без подушки), ножной конец кровати приподнять. 2. Для согревания больного укрывают одеялом, прикладывают грелки к ногам. 3.Обеспечивают доступ в помещение свежего воздуха. 3.Для повышения тонуса сосудов вводят подкожно кордиамин, кофеин или мезатон. При недостаточном эффекте инъекции повторяют каждые 2-3 часа. 4. Внутривенно капельно вводят растворы для наполнения сосудистого русла. 5.Госпитализация.

Методические указания к самостоятельной работе студентов

1. В работе парами на фантоме оказать ПМП при острой сердечной недостаточности, обмороке, коллапсе.

2. В работе парами решить ситуационную задачу, с использованием справочной литературы (составить письменный ответ в тетради).

3. Подготовиться к проверке выполненного задания.

Ситуационные задачи

Задача №1

Женщина 62 лет получила внезапное известие о смерти мужа. Вскрикнула и упала, потеряв сознание. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 92 в минуту, артериальное давление 100/60 мм.рт.ст., дыхание глубокое, 15 в минуту.

Решите задачу, ответив на поставленные вопросы.

1. Что произошло с женщиной?

2. Какой признак характеризует данное состояние?

3. Какова причина развития этого состояния?

4. Как оказать первую медицинскую помощь?

5. Что следует предпринять, если пострадавшая не пришла в сознание после проведенных вами мероприятий?

Задача №2

Учащийся в школе получил удар в солнечное сплетение, почувствовал потемнение в глазах. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, холодный пот. Дыхание частое, поверхностное, пульс нитевидный, артериальное давление 60/20мм рт.ст.

Решите задачу, ответив на поставленные вопросы.

1. Какое состояние наблюдается у ребенка?

2. Какой симптом указывает на это состояние?

3. Какова причина развития этого состояния?

4. В чем заключается первая медицинская помощь?

5. Необходима ли госпитализация при этом состоянии?

Задача №3

Мужчина проснулся среди ночи от кошмарного сновидения, чувств удушья и нехватки воздуха. Приняв сидячее положение, больному стало легче дышать. В анамнезе заболеваний сердца у мужчины нет.

Решите задачу, ответив на поставленные вопросы.

1. Какое состояние развилось у мужчины?

2. Что могло способствовать этому состоянию?

3. Какова причина развития данного состояния?

4. Какова первая медицинская помощь?

5. Почему необходима срочная госпитализация?

Задача №4

У больного, длительное время страдающего пороком сердца, состояние резко ухудшилось: возникли и стали быстро нарастать чувство нехватки воздуха, одышка. Дыхание стало хриплым, появился кашель с выделением большого количества белой пенистой мокроты. Кожные покровы и слизистые оболочки стали синюшными. Появились признаки нарушения деятельности сердца — перебои, аритмичный пульс.

Решите задачу, ответив на поставленные вопросы.

1. Что случилось?

2. Какие симптомы указывают на это осложнение?

3. Какова первая помощь?

4. Как транспортировать больного в ЛПУ?

5. Какие лекарственные препараты показаны данному больному?

Задача №5

У ребенка 13 лет повысилась температура тела до 38,5°С. Заболевание началось с насморка, к которому в дальнейшем присоединилась головная боль, резистентная к анальгетикам. При осмотре: дыхание частое, поверхностное, АД-60/30, ЧСС-128 в 1 минуту. На коже туловища и конечностях обнаруживается звездчатая сливная геморрагическая сыпь с центральными участками некроза.

Решите задачу, ответив на поставленные вопросы.

1. Какое заболевание у ребенка?

2. Какое осложнение наблюдается со стороны сердечно-сосудистой системы?

3. Какие признаки свидетельствуют о данном осложнении?

4. Какова должна быть оказана первая медицинская помощь больному ребенку?

5. Необходима ли госпитализация данного ребенка?

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector