1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Застойная сердечная недостаточность симптомы

Симптомы и лечение застойной сердечной недостаточности

Застойная сердечная недостаточность – серьезное отклонение в функционировании основного органа человека. Оно характеризуется неспособностью сердечных мышц перекачивать нужное количество крови, требуемое для нормальной работы всего организма. На сегодняшний день, этим недугом страдают более двух процентов всего населения мира. Половина болеющих умирает в течение первого года развития недуга. Это говорит о серьезности заболевания. При появлении первых симптомов, нужно незамедлительно обращаться к врачу, который назначит адекватное лечение. Пациенты, лечащиеся от застойных проявлений сердечной функции должны беспрекословно выполнять все рекомендации кардиолога.

Симптоматика болезни

Симптомы застойной сердечной недостаточности, могут проявляться постепенно. На начальных стадиях развития недуга, неприятные ощущения возникают только при физических нагрузках. В процессе прогрессирования заболевания, симптомы проявляются все чаще, в независимости от физической активности пациента. Поначалу больные отмечают появление:

Позже, к этим признакам присоединяется:

  • боль в правой стороне подреберья,
  • отечность на ногах,
  • увеличение живота.

Легкая одышка перерастает в удушье с назойливым кашлем. Прогрессирование болезни характеризуется цианозом пальцев, мочек ушей. Больной ощущает холод в руках и ногах. Первичные отеки ног перерастают в отечность живота, поясницы, бедер, половых органов. Поскольку застойная сердечная недостаточность, это не самостоятельное заболевание, а следствие нарушения в работе клапанов, желудочков и миокарда, к вышеперечисленным симптомам присоединяются признаки основного заболевания.

Стадии заболевания

Застойная сердечная недостаточность проявляет себя в трех стадиях, каждая из которых характеризуется особым перечнем симптомов:

  • Начальная первая стадия. В этот период развития болезни, пациенты отмечают повышенную утомляемость, тахикардию, беспокойный сон. При небольшой физической активности, человек ощущает отдышку, учащение пульса.
  • Вторая стадия недуга характеризуется постоянным чувством усталости, повышенным сердцебиением. В этот период четко диагностируется право- или левосторонняя недостаточность.
  • Третья завершающая стадия влечет за собой серьезные изменения в организме. На данном этапе проявляется легочная недостаточность, возможно развитие цирроза печени, нарушения в работе кишечника. Если к этому времени лечение не дало положительных результатов, пациента ждет летальный исход.

Лечение

Учитывая серьезность заболевания, лечение застойной сердечной недостаточности нужно начинать, как можно раньше. В первую очередь, врач назначает немедикаментозную терапию, которая включает в себя:

  • Постоянный контроль массы тела.
  • Ограничение нагрузок.
  • Специальный комплекс тренировок.
  • Пересмотр ежедневного рациона, с обязательным ограничением потребления соли.
  • Ограничение употребления жидкости.

Дополнительно проводится медикаментозное лечение, включающее в себя:

  • Использование сердечных гликозидов.
  • Препаратов для выведения жидкости.
  • Использование средств для предотвращения аритмических проявлений.

В данном перечне основными препаратами являются гликозиды, необходимые для поддержания насосного функционирования сердца. Учитывая важность данных препаратов, их назначают на постоянной основе. Не менее важными в борьбе с проявлениями застойной сердечной недостаточности, являются диуретики. Они помогают выводить лишнюю жидкость из всех органов, не позволяя развиваться отечности. Поскольку с выводом жидкости, неизбежно из организма вымываются минералы и прочие полезные вещества, рекомендуется применение препаратов с высоким содержанием калия.

Наряду с лечением застойных проявлений в сердце, осуществляется терапия заболевания, которое привело к развитию данного недуга. Обязательным является использование препаратов, действие которых направлено на поддержание работы сердца. Также должны применяться лекарственные средства, способствующие снятию закупорки в сосудах.

Если медикаментозная терапия не дает положительных результатов, единственным выходом, может стать пересадка органа. Хотя, в некоторых случаях хроническая застойная сердечная недостаточность, может быть устранена хирургической коррекцией главного недуга.

В заключение отметим, что для лечения сердечной недостаточности важно выявить причины, которые привели к развитию столь серьезного недуга. Затем составляется перечень немедикаментозных мероприятий, направленных на стабилизацию общего состояния. Среди таких мероприятий обязательным, является ограничение потребления соли, воды. Ни в коем случае нельзя полностью прекращать физическую активность. Минимальный набор специальных упражнений, следует выполнять ежедневно. Завершающим этапом терапии, является прием препаратов, которые определяет кардиолог.

Признаки и лечение застойной сердечной недостаточности

Застойная сердечная недостаточность – состояние, при котором сердечная мышца не в состоянии поддерживать давление крови, достаточное для полноценного снабжения тканей кислородом. Встречается у одного из пятидесяти взрослых, прогноз состояния неблагоприятный, поскольку по статистике — больше половины таких больных погибают от сердечной недостаточности в течении нескольких последующих лет.

Причины развития застойной сердечной недостаточности

Развивается у больных с выраженной артериальной гипертензией (высоким давлением), миокардитами, различными формами аритмий, ревматизмом, ишемической болезни сердца, стенозе (сужении) митрального клапана и воспалительных процессах в перикарде (околосердечной сумке).

Из-за снижения выброса крови происходит рефлекторная реакция периферических сосудов, что через некоторое время усугубляет состояние больного, ускоряя развитие сердечной недостаточности.

Повышенная нагрузка на сердце приводит к задержке натрия и воды, а также другим нарушениям солевого обмена. Как следствие – появляются (или усугубляются) нарушения сердечного ритма, а это не только увеличивает нагрузку на сердце, но и, зачастую, становится причиной тромбоза (сгустки крови, сформировавшиеся в желудочках, закупоривают сосуды).

Факторы, провоцирующие заболевание (фото)

Застойная сердечная недостаточность приводит к задержке жидкости в организме, общей слабости и значительно сокращает продолжительность жизни.

Признаки проблемы

В первые же дни больные начинают жаловаться на слабость, одышку и сердцебиение или перебои в работе сердца (мерцательная аритмия).

Из-за усугубляющихся нарушений обмена постепенно кожа и слизистые бледнеют, появляются отёки (особенно с утра), может увеличиваться живот. Последнее также связано с накоплением жидкости в брюшной полости (крайняя форма этого состояния – асцит).

Нарастает одышка из-за скопления жидкости в малом круге кровообращения.

Грубо говоря – лёгкие переполнены водой и не могут нормально осуществлять газообмен. Это становится причиной постоянного кашля.

Сердечная недостаточность отличается целым рядом симптомов: одышкой, болью, отёчностью

Одышка прогрессирует, превращаясь в приступы удушья, как днём, так и в ночное время.

Из-за периферических нарушений кровообращения синеют мочки ушей, руки и ноги. Постепенно цианоз распространяется и на другие части тела.

Тело пациента при застойной сердечной недостаточности всегда холодное, что является отличием от цианоза при пневмонии.

Отёчность развивается в такой последовательности: ноги, живот, поясница и половые органы. После этого жидкость начинает заполнять полости оболочек органов – плевральную полость, брюшину, околосердечную сумку.

Для облегчения состояния пациента может проводиться пункция и удаление жидкости, однако основную проблему (недостаточность сердечной мышцы) эти манипуляции не решают.

Симптомы застойной сердечной недостаточности на различных стадиях процесса

Первая стадия, она же начальная. В этот период основная проблема пациентов – повышенная утомляемость, нарушение сна и сердцебиение. Как правило, эти симптомы уже присутствовали в меньшей степени, в связи с основным заболеванием, поэтому им зачастую не придают особого значения.

Если после перенесённого ОРВИ, продолжительной аритмии или атаки ревматизма появляется выраженная слабость – речь может идти о начавшейся застойной сердечной недостаточности.

Отёки при первой стадии появляются к вечеру.

В зависимости от того, какой желудочек поражён в большей степени, недостаточность проявляется следующим образом:

  • Поражён преимущественно правый желудочек. Меньше выражена одышка и кашель, больше – отёки, общая слабость. Наблюдаются печёночные боли (перерастянута из-за жидкости), отёки на ногах, не исчезающие к утру. На рентгене видно небольшое количество жидкости в брюшной полости;
  • Поражён левый желудочек. Больные задыхаются при физической нагрузке, жалуются на ночные приступы удушья. Может развиваться умеренное кровохарканье, кожа и слизистые у таких пациентов бледные. В лёгких могут быть хрипы. Отёков при начальной стадии левожелудочковой застойной сердечной недостаточности быть не должно.

Симптомы заболевания на фото

Во второй стадии есть симптомы как лево-, так и правожелудочковой недостаточности. Происходит это потому, что постоянная перегрузка одного из кругов кровообращения довольно быстро приводит к нарушению работы второго. На этом этапе начинают страдать внутренние органы.

Из-за низкого давления может развиться «застойная почка», что проявляется наличием в моче форменных элементов, белка и клеток эпителия.

Печень также начинает разрушаться – формируется застойный фиброз органа.

Боль в печени на этом этапе заболевания стихает, однако это говорит не о выздоровлении, а о необратимых изменениях её структуры.

Все больные бледные, наблюдаются непреходящие отёки, есть жидкость в сумках внутренних органов (развивается асцит, гидроторакс).

В лёгких даже без фонендоскопа слышны хрипы.

Адекватное лечение может помочь на 1-2 стадии застойной сердечной недостаточности. При отсутствии положительной динамики и устранения ведущих причин нарушения работы сердца — развивается третья, терминальная стадия процесса.

Отдельная проблема — асцит, то есть скопление жидкости в брюшной полости

На третьей стадии все симптомы становятся максимально интенсивными, появляются признаки тяжёлых необратимых изменений во многих органах и системах. Развивается застойный цирроз печени, прогрессирует лёгочная недостаточность.

Одышка наблюдается даже в полном покое. Больному приходится принимать вынужденное положение тела, чтобы не задохнуться (сидя на стуле с локтями, опирающимися на спинку). Спит больной также только в этой позе.

Отёки становятся нечувствительными к воздействию мочегонных средств. Из-за скопления воды в слизистой кишечник не может нормально всасывать жидкость. Это проявляется постоянными поносами.

Больной на глазах худеет, появляется постоянный страх смерти.

Как правило, третья стадия застойной сердечной недостаточности заканчивается смертью от удушья.

Диагностика заболевания

Есть группа симптомов, сочетание которых сразу наталкивает врача на мысль о застойной сердечной недостаточности. Наиболее важные из них:

  • Одышка ночью, а также ночные приступы кашля;
  • Сердце бьётся в «ритме галопа». Это проверяется просто – приложите руку к груди больного;
  • Хрипы в лёгких. В тяжёлых случаях хрипы слышны даже на расстоянии нескольких метров;
  • Отёк лёгких;
  • Набухание вен на шее.

Застойные явления проявляют себя повышением венозного давления. Измерить его в домашних условиях не выйдет, но вот набухшие вены заметить – вполне.

К т.н. «малым критериям» застойной сердечной недостаточности относят увеличение печени (выпирает из-под края рёберной дуги), возникающая после нагрузки одышка, учащённое сердцебиение, отёк лодыжек.

Лечение застойной сердечной недостаточности

Важно понимать, что застойная недостаточность не может быть вылечена народными средствами, зарядкой, обливаниями холодной водой и прочими «универсальными» методами.

В первую очередь – необходимо устранить причину, влияющую на сердечную деятельность, уменьшить отёки и восстановить нормальную работу внутренних органов.

Снижение массы тела как способ преодолеть застойную сердечную недостаточность

Как правило, таким больным назначают сердечные гликозиды для нормализации сократимости, ингибиторы агиотензинпревращающего фермента (эналаприл, лизиноприл) или сартаны (лозартан и т.п.) для снижения артериального давления и корведилол (кориол и аналоги) для нормализации ритма и восстановления периферического кровообращения.

Гликозиды особенно часто актуальны у больных с мерцательной аритмией, лечение этой группой препаратов продолжается и после нормализации состояния больного.

Для устранения жидкости назначаются калийсберегающие диуретики (гидрохлортиазид и пр).

Вторым важным элементом остаётся снижение массы тела. Это значительно разгружает сердце и позволяет перевести пациента в стабильное состояние. Достигается это исключительно диетой, поскольку физические нагрузки при застойных явлениях категорически противопоказаны.

Читать еще:  Глюкоза при стенокардии

Видео: лечение сердечной недостаточности

Диета при заболевании

За основу взят стол № 10. Основная задача – нормализация функции печени и почек, щадящее воздействие на органы пищеварения и сердечнососудистую систему.

Поваренная соль ограничивается до 6-8 г в сутки, происходит контроль калорий (до 2600 ккал в сутки), общая масса рациона (до 2х кг), воды.

При застойной сердечной недостаточности необходимо контролировать употребление жидкости. Больному постоянно хочется пить, но это быстро приводит к ухудшению состояния.

Исключаются все возбуждающие нервную систему вещества – какао, кофе, бульоны (мясо, рыба, грибы). Нельзя давать продукты, вызывающие метеоризм — бобовые, редька, газированные напитки, капуста, лук и чеснок.

Все блюда готовятся без соли – варятся, парятся и запекаются.

Овощи можно в сыром и варёном виде. Употребление яиц ограничивается 3 шт. в неделю (лучше в виде паровых омлетов).

Сладкие блюда показаны до 100 г в сутки. Лучше всего употреблять мёд, мармелад и фруктовые соки, а также варенье.

Диета № 10 может быть назначена длительно.

Главное в лечении застойной сердечной недостаточности – вовремя обнаружить её возникновение и своевременно начать терапию. В этом случае, шансы на выживание больного существенно возрастают. При появлении больших и малых признаков застойных явлений, необходима немедленная консультация кардиолога.

Сердечно-сосудистые заболевания

ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ЗСН) — неспособность сердца перекачивать количество крови, необходимое для обеспечения метаболизма в тканях. Возникает вследствие слабости сократительной функции сердца. Распространенность застойной сердечной недостаточности среди взрослого населения составляет примерно 2%. Смертность среди больных с тяжелой ЗСН превышает 50%.

Причины

В основе ЗСН лежит угнетение функции желудочков, к которой приводят АГ, дилатационная кардиомиопа-тия, поражение клапанов сердца, ИБС, миокардиты и ограничение наполнения желудочков, наблюдаемое при митральном стенозе, естриктивной кардиомиопатии и поражении перикарда.

В ответ на снижение сердечного выброса в первую очередь активизируются симпатоадреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая системы. Вначале эти механизмы выполняют компенсаторную роль, а затем, увеличивая периферическое сопротивление сосудов и, следовательно, нагрузку на сердце, способствуют прогрессированию сердечной недостаточности.

Происходят также водно-электролитные нарушения — задержка натрия и воды и увеличение экскреции калия. Электролитные расстройства являются одной из причин нарушения ритма сердца, что, в свою очередь, усугубляет его работу. Таким образом, ЗСН представляет собой синдром, характеризующийся нарушением насосной и (или) дилатационной функции сердца и ее нейрогуморальной регуляции, что сопровождается снижением толерантности к физическим нагрузкам, задержкой жидкости в организме и ведет к сокращению продолжительности жизни.

Симптомы

На начальных этапах ЗСН пациенты жалуются на одышку, слабость и сердцебиение, в последующем — на цианоз кожи и слизистых оболочек, на тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах, увеличение объема живота из-за накопления жидкости. Одышка обычно сопровождается кашлем, возникающим чаще всего рефлекторно с застойных бронхов. При тяжелых формах ЗСН одышка часто принимает черты удушья, а в ночное время — приступа сердечной астмы. Цианоз сначала появляется на периферических, наиболее удаленных от сердца участках (руки, ноги, мочки ушей), где скорость кровотока особенно снижена. Для ЗСН характерен «холодный» цианоз (в отличие от «теплого» цианоза при заболевании легких). Отеки в первую очередь появляются на ногах, стенках живота, половых органах, пояснице. Затем отечная жидкость — транссудат — скапливается в серозных полостях (плевральной, брюшной, в перикарде). Следует помнить, что клиника складывается также и из симптомов основного заболевания, приведшего к развитию ЗСН. Принято выделять три стадии ЗСН:

  • I стадия — начальная,
  • II — выраженных клинических признаков с выделением двух периодов — А и Б,
  • III — конечная.

Пациенты с I стадией ЗСН жалуются на быстро наступающую утомляемость, сердцебиение, плохой сон. При быстром движении, подъеме на лестницу, умеренном физическом труде у них появляется одышка и учащается пульс. Со стороны сердца отмечаются признаки основного заболевания, приведшего к ЗСН. К вечеру может развиться пастозность на голенях, стопах. Во II стадии недомогание усиливается; одышка наступает быстрее, отмечается почти постоянная тахикардия, кроме того увеличиваются размеры сердца. Период A (HIIA) характеризуется четким преобладанием право- или левожелудочковой недостаточности.

Период I по правожелудочковому типу проявляется застойными признаками в большом круге кровообращения. Больные могут жаловаться на одышку при умеренной физической нагрузке, сердцебиение, боли в правом подреберье. Иногда возникает никтурия, умеренная жажда. Определяются акроцианоз, отеки на нижних конечностях, которые не исчезают к утру. Печень обычно увеличена, гладкая, болезненная. В брюшной полости жидкости нет или имеется небольшое ее количество. В малом круге застойные явления отсутствуют.

Период I по левожелудочковому типу характеризуется застойными изменениями в малом круге кровообращения. Больные жалуются на выраженную одышку при физической нагрузке. Временами под влиянием нагрузок ночью возникает удушье, сухой кашель, умеренное кровохарканье. Наблюдается акроцианоз. Кожные покровы бледные. Аускультативно в легких, преимущественно в нижних отделах, могут определяться сухие рассеянные хрипы, а иногда в небольшом количестве — влажные мелкопузырчатые. Отеков на нижних конечностях нет, печень не увеличена.

Период II (НIIБ) отличается дальнейшим нарастанием ЗСН, а также вовлечением в процесс обоих кругов кровообращения. Могут нарушаться функции внутренних органов. В частности, развивается «застойная почка», проявляющаяся умеренной протеинурией, эритроцитурией, лейкоцитурией; периодически в моче появляются гиалиновые цилиндры. Печень становится плотной, мало- или безболезненной, развивается застойный фиброз печени, в крови увеличивается уровень билирубина, снижается содержание альбумина, при осмотре определяются цианоз и акроцианоз, отеки, асцит, часто анасарка, гидроторакс. В легких, преимущественно в нижних отделах, выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Интенсивное лечение может ликвидировать или существенно уменьшить симптомы декомпенсации внутренних органов.

В III стадии — конечной, дистрофической — на фоне резко выраженной тотальной застойной недостаточности развиваются тяжелые дистрофические необратимые изменения во внутренних органах с нарушением их функций и декомпенсацией (азотемия, застойный цирроз печени, легочная недостаточность). Цианоз и одышка наблюдаются и в покое, больные могут спать только в полусидячем положении. Отеки увеличиваются, появляются резистентные к мочегонным средствам асцит, гидроторакс, анасарка. Всасывательная функция кишечника нарушается, наблюдаются поносы. Постепенно развивается «сердечная кахексия», больные как бы «высыхают». Если терапевтические мероприятия не достигают цели, больные умирают при явлениях нарастающей ЗСН.

Диагностика

Основывается на клинической картине с учетом двух групп критериев — больших и малых. Большие критерии включают:

  1. пароксизмальную ночную одышку или ортопноэ;
  2. набухание шейных вен;
  3. хрипы в легких;
  4. кардиомегалию;
  5. отек легких;
  6. ритм галопа;
  7. венозное давление больше 160 мм вод. ст.;
  8. скорость кровотока больше 25 с;
  9. гепатоюгулярный рефлекс.
  1. отек лодыжек;
  2. ночной кашель;
  3. одышка во время нагрузки;
  4. увеличение печени;
  5. выпот в плевральной полости;
  6. cинусовая тахикардия;
  7. уменьшение жизненной емкости легких на 1/3.

Лечение

Включает немедикаментозные мероприятия и использование лекарственных препаратов на основе индивидуального выбора, начиная с монотерапии. Немедикаментозная терапия включает контроль за массой тела; исходное ограничение физических нагрузок, но после достижения компенсации переход к физическим тренировкам, начиная с малых нагрузок; ограничение потребления соли, ужесточаемое с нарастанием тяжести ЗСН; ограничение потребления жидкости до 1—2 л/сут (показано больным с «синдромом разведения», у которых регистрируется гипонатриемия). Основными группами препаратов, применяемых для лечения больных с ЗСН, являются сердечные гликозиды, диуретики (в том числе калийсберегающие), вазодилататоры, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антиаритмические препараты (кордарон и β-адреиоблокаторы).

Сердечные гликозиды остаются основными препаратами, которые используются для усиления насосной функции сердца. Это действие наиболее выражено у больных с мерцательной аритмией, синусовой тахикардией и проявляется даже при нормальном в покое синусовом ритме. Строфантин и коргликон вводят внутривенно на глюкозе лишь в случаях обострения ЗСН, когда эффект нужно получить немедленно. В остальных случаях лучше проводить лечение препаратами наперстянки (дигоксин, дигитоксин, изоланид, целанид), назначая их внутрь. Лечение, как правило, начинают с больших доз (0,25 мг 3 раза в сутки) для быстрого достижения насыщения. В зависимости от эффекта (о чем судят по урежению ритма сердца в покое) переходят в течение 2—7 дней на поддерживающие дозы (1—2табл./сут). Лечение гликозидами должно быть длительным или постоянным, поэтому их применяют в основном внутрь.

Наряду с гликозидами применяют диуретики. При ЗСН диуретики назначают внутрь. Препаратами первого выбора являются тиазидовые диуретики (гипотиазид, циклометиазид, триампур — гипотиазид с триамтереном). Лечебная доза гипотиазида варьируется от 25 мг 1—2 раза в неделю до 100 мг ежедневно утром. При недостаточной эффективности допускается временное применение гипотиазида с фуросемидом. При систематическом лечении диуретиками необходимо принимать какой-либо препарат калия (панангии, калия хлорид).

Дополнительное назначение вершпирона, препятствующего потере калия, увеличивает переносимость и эффективность лечения. Немаловажную роль в лечении больных с ЗСН отводится сегодня вазодилататорам и ИАПФ. Последние, кроме вазодилатирующего действия, уменьшают синтез альдестерона и содержание катехоламинов в плазме крови, задерживают экскрецию калия с мочой. Из вазодилататоров рекомендуется комбинация апрессина с нитросорбидом, а из ИАПФ — эналаприл, которые в сочетании с дигоксином и диуретиками дают наиболее высокую выживаемость больных. Эналаприл (или рамиприл, лазиноприл) применяют в дозах 2,5—10 мг/сут. Эти препараты не используются при митральном стенозе и стенозе устья аорты.

При отсутствии эффекта от лекарственной терапии может решаться вопрос о возможности хирургической коррекции основного заболевания, явившегося причиной ЗСН, или трансплантации сердца.

Причины и проявления застойной сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность является одним из наиболее опасных осложнений, развивающихся на фоне сердечно-сосудистых патологий. Однако в кардиологической практике существует такое понятие, как застойная сердечная недостаточность, обозначаемая в сокращенном варианте как ЗСН.

ЗСН не является отдельным заболеванием, так как чаще всего развивается как осложнение других заболеваний сердца и сосудов. При этом в 50% случаев это состояние приводит к смерти. Избежать плачевных последствий поможет знание особенностей и механизмов развития данного заболевания, его специфических симптомов, а также способов лечения.

Общее описание застойной сердечной недостаточности

Кровь – это жидкость, которая циркулирует в сосудах, доставляя в клетки организма кислород и другие растворенные вещества, необходимые для поддержания обменных процессов. Эта же жидкость собирает вещества, которые образуются в результате обменных процессов, отправляя их на утилизацию.

Функцию насоса, перекачивающего кровь по всем сосудам, выполняет сердце. Сначала оно под высоким давлением выталкивает кровь, чтобы она смогла проникнуть в самый мельчайший сосуд, а затем забирает ее обратно.

Застойной сердечной недостаточностью называют патологическое состояние, возникающее в тот момент, когда сердце по каким-либо причинам теряет способность полноценно прокачивать кровь по сосудам.

Сократительная способность сердца снижается за счет разрушения миоцитов – мышечных клеток, которые заменяются соединительной тканью, не имеющей сократительной способности.

При сокращении желудочков кровь попадает в аорту и легочный ствол. Если же они не могут полноценно сокращаться, часть крови остается в желудочках. При этом остатки кровь обратным путем попадают в малый круг кровообращения, застаиваясь в сосудах.

Читать еще:  Декомпенсированная сердечная недостаточность

Формы застойной сердечной недостаточности

Застойная сердечная недостаточность может принимать три формы:

  • левожелудочковая форма характеризуется повышением давления в левом желудочке в момент расслабления миокарда;
  • правожелудочковая или изолированная форма характеризуется повышением давления в правом желудочке в момент расслабления миокарда;
  • тотальная форма, при которой поражаются оба желудочка, образуя волну застоя и возврат крови в большой круг кровообращения.

Следует заметить, что правожелудочковая форма патологии встречается достаточно редко. Чаще всего развивается тотальная форма с поражением обоих желудочков. Так как сердце не способно проталкивать кровь в полном объеме, все органы начинают испытывать гипоксию. При этом сильнее всего страдает система кроветворения, головной мозг, почки, легкие и органы эндокринной системы.

Кислородное голодание вызывает в костном мозге рефлекс, вследствие которого он начинает активнее вырабатывать кровяные клетки. Не меньший стресс испытывает и эндокринная система, реагируя на нехватку кислорода задержкой в тканях воды и натрия.

Так как кровь течет гораздо медленнее, стенки сосудов повышают тонус, пытаясь ее протолкнуть. Это в свою очередь приводит к растяжению и истончению сосудистых стенок, через которые жидкая составляющая крови проникает в ткани, вызывая отеки.

В ответ на кислородное голодание происходит повышение активности задней доли гипофиза и надпочечников, начинающих активнее продуцировать гормон альдостерон. Этот гормон воздействует на почки, снижая выведение натрия из организма, и задерживая плазму крови в тканях.

На ранних стадиях человек может не ощущать никаких проявлений болезни за счет срабатывания компенсаторного механизма. До поры до времени клетки получают достаточное количество кислорода за счет увеличения частоты сердечных сокращений. Однако рано или поздно компенсаторный механизм исчерпывает свои возможности, клетки миокарда погибают, вызывая развитие клинической симптоматики.

Причины развития застойной сердечной недостаточности

Застойная сердечная недостаточность может быть вызвана самыми разными причинами. Кроме проблем с самим сердцем, развитие данного состояния способны спровоцировать и другие заболевания. При этом в большинстве случае застою крови способствуют патологии венечных артерий.

Причины могут быть первичными и вторичными. Первичные причины оказывают губительное влияние на мышечные клетки. Вторичные причины никак не воздействуют на миоциты, однако они создают благоприятные условия для формирования застойных явлений.

К первичным причинам относятся следующие патологические состояния:

  • системные заболевания соединительной ткани;
  • нарушение метаболизма в клетках сердечной ткани;
  • нарушение функций эндокринной системы;
  • анемии, носящие хроническое течение;
  • наследственная предрасположенность.

Среди вторичных причин наибольшее влияние оказывают следующие состояния:

  • артериальная гипертензия;
  • атеросклеротическая болезнь сосудов;
  • пороки сердца, как врожденные, так и приобретенные;
  • воспалительные процессы в перикарде;
  • заболевания легких.

Однако наиболее часто провоцирующими факторами выступают вирусные заболевания, например, грипп, которые осложняются пневмонией.

Классификация застойной сердечной недостаточности

По клиническим проявлениям выделяют три стадии застойной сердечной недостаточности.

Первая стадия

На данном этапе заболевание только начинает свое развитие. Проявления болезни заметны только при физических нагрузках. К ним относятся:

  • одышка;
  • учащение сердцебиения;
  • повышение утомляемости.

Следует заметить, что в спокойном расслабленном состоянии у больных какие-либо симптомы ЗСН отсутствуют.

Вторая стадия

На этом этапе заболевание проявляется характерными признаками, указывающими на застой крови в обоих кругах кровообращения. Также происходит нарушение в функционировании всех органов и систем. При этом вторая стадия заболевания делится на две группы:

В первом случае признаки заболевания проявляются только при физической нагрузке. При этом изменения во внутренних органах и системах выражены слабо. А во втором случае происходит нарушение функций системы кроветворения, а также нарушается водно-электролитный баланс. Признаки болезни проявляются не только при физических нагрузках, но и в состоянии полного покоя.

Третья стадия

Третья стадия наступает в случае отсутствия адекватного лечения. Она характеризуется сильным кислородным голоданием тканей, под действием которого во внутренних органах происходят необратимые структурные изменения.

Признаки заболевания

Заподозрить развитие застойной сердечной недостаточности можно по следующим признакам:

  • по ощущению нехватки воздуха и одышке;
  • по беспричинной слабости во всем теле;
  • по учащенному сердцебиению;
  • по ощущению тяжести в правом подреберье, возникающем в результате увеличения печени;
  • по мучительному кашлю;
  • по приступам сердечной астмы, вызывающим страх смерти;
  • по отечности нижних конечностей и поясничной зоны, если больной лежит;
  • по увеличению объема живота, возникающего вследствие скопления жидкости.

Следует заметить, что наиболее ранним симптомом застойной сердечной недостаточности является именно одышка. И если остальные признаки присутствуют не всегда, одышка сопровождает человека на протяжении всего течения болезни.

Ее возникновение вызвано избытком углекислого газа в крови. И если на начальной стадии она может возникать только при ходьбе или подъеме по лестнице, в дальнейшем она усиливается в положении лежа. Этот фактор объясняется тем, что в легких при сердечной недостаточности скапливается кровь, объем которой увеличивается, когда человек принимает горизонтальное положение. Поэтому больные люди зачастую вынуждены спать сидя.

Среди других проявлений болезни можно отметить следующее:

  • снижение стрессоустойчивости, выражающееся в повышенной раздражительности;
  • снижение аппетита;
  • тошнота и рвота;
  • синюшность кожи на кистях рук, стопах и губах.

Способы диагностики застойной сердечной недостаточности

Застойная сердечная недостаточность может быть выявлена только путем проведения определенных инструментальных исследований. Однако, прежде всего, врач собирает анамнез, а также проводит опрос пациента на предмет наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям. Также выясняется, какая причина способна спровоцировать одышку и другие проявления заболевания.

К основным методам инструментальной диагностики относится следующее

  • ЭКГ, в том числе с нагрузкой;
  • Эхо-КГ;
  • допплеровское сканирование сердца и сосудов;
  • ангиография сосудов;
  • рентгенографическое исследование грудной клетки;
  • лабораторные исследования крови и мочи.

Способы лечения застойной сердечной недостаточности

На начальных стадиях заболевания больные люди способны, как и прежде, ходить на работу. Поэтому лечение чаще всего не требует помещения человека в стационар. Для начала пациентам рекомендуется скорректировать рацион питания, уменьшив потребление соли и жидкости.

В качестве основного лечения застойной сердечной недостаточности применяются определенные группы лекарственных препаратов, которые в комбинации оказывают системное воздействие на сердце и сосуды.

К ним относятся:

  • гликозиды являются поставщиками энергии, необходимой для образования миоцитов и усиления сократительной способности миокарда;
  • мочегонные средства способствуют выведению из тканей лишней жидкости;
  • препараты, содержащие калий, витамины группы В, а также витамин С и рутин усиливают сократительную способность сердечной мышцы и нормализуют обменные процессы в тканях сердца.

Остальные препараты подбираются исходя из причины, вызвавшей развитие застойной сердечной недостаточности. Например, при артериальной гипертензии пациентам назначаются препараты, снижающие давление крови. Если причиной ЗСН стало воспаление перикарда, больному назначаются антибиотики.

Заключение

Основная опасность застойной сердечной недостаточности заключается в том, что она вызывает застой в легких, вследствие чего у больных людей возникают воспалительные процессы. Именно они чаще всего становятся причиной смерти.

Предотвратить развитие ЗСН поможет контроль массы тела, отказ от вредных привычек и употребления кофе, а также ведение активного образа жизни.

Сердечно-сосудистые заболевания

ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ЗСН) — неспособность сердца перекачивать количество крови, необходимое для обеспечения метаболизма в тканях. Возникает вследствие слабости сократительной функции сердца. Распространенность застойной сердечной недостаточности среди взрослого населения составляет примерно 2%. Смертность среди больных с тяжелой ЗСН превышает 50%.

Причины

В основе ЗСН лежит угнетение функции желудочков, к которой приводят АГ, дилатационная кардиомиопа-тия, поражение клапанов сердца, ИБС, миокардиты и ограничение наполнения желудочков, наблюдаемое при митральном стенозе, естриктивной кардиомиопатии и поражении перикарда.

В ответ на снижение сердечного выброса в первую очередь активизируются симпатоадреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая системы. Вначале эти механизмы выполняют компенсаторную роль, а затем, увеличивая периферическое сопротивление сосудов и, следовательно, нагрузку на сердце, способствуют прогрессированию сердечной недостаточности.

Происходят также водно-электролитные нарушения — задержка натрия и воды и увеличение экскреции калия. Электролитные расстройства являются одной из причин нарушения ритма сердца, что, в свою очередь, усугубляет его работу. Таким образом, ЗСН представляет собой синдром, характеризующийся нарушением насосной и (или) дилатационной функции сердца и ее нейрогуморальной регуляции, что сопровождается снижением толерантности к физическим нагрузкам, задержкой жидкости в организме и ведет к сокращению продолжительности жизни.

Симптомы

На начальных этапах ЗСН пациенты жалуются на одышку, слабость и сердцебиение, в последующем — на цианоз кожи и слизистых оболочек, на тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах, увеличение объема живота из-за накопления жидкости. Одышка обычно сопровождается кашлем, возникающим чаще всего рефлекторно с застойных бронхов. При тяжелых формах ЗСН одышка часто принимает черты удушья, а в ночное время — приступа сердечной астмы. Цианоз сначала появляется на периферических, наиболее удаленных от сердца участках (руки, ноги, мочки ушей), где скорость кровотока особенно снижена. Для ЗСН характерен «холодный» цианоз (в отличие от «теплого» цианоза при заболевании легких). Отеки в первую очередь появляются на ногах, стенках живота, половых органах, пояснице. Затем отечная жидкость — транссудат — скапливается в серозных полостях (плевральной, брюшной, в перикарде). Следует помнить, что клиника складывается также и из симптомов основного заболевания, приведшего к развитию ЗСН. Принято выделять три стадии ЗСН:

  • I стадия — начальная,
  • II — выраженных клинических признаков с выделением двух периодов — А и Б,
  • III — конечная.

Пациенты с I стадией ЗСН жалуются на быстро наступающую утомляемость, сердцебиение, плохой сон. При быстром движении, подъеме на лестницу, умеренном физическом труде у них появляется одышка и учащается пульс. Со стороны сердца отмечаются признаки основного заболевания, приведшего к ЗСН. К вечеру может развиться пастозность на голенях, стопах. Во II стадии недомогание усиливается; одышка наступает быстрее, отмечается почти постоянная тахикардия, кроме того увеличиваются размеры сердца. Период A (HIIA) характеризуется четким преобладанием право- или левожелудочковой недостаточности.

Период I по правожелудочковому типу проявляется застойными признаками в большом круге кровообращения. Больные могут жаловаться на одышку при умеренной физической нагрузке, сердцебиение, боли в правом подреберье. Иногда возникает никтурия, умеренная жажда. Определяются акроцианоз, отеки на нижних конечностях, которые не исчезают к утру. Печень обычно увеличена, гладкая, болезненная. В брюшной полости жидкости нет или имеется небольшое ее количество. В малом круге застойные явления отсутствуют.

Период I по левожелудочковому типу характеризуется застойными изменениями в малом круге кровообращения. Больные жалуются на выраженную одышку при физической нагрузке. Временами под влиянием нагрузок ночью возникает удушье, сухой кашель, умеренное кровохарканье. Наблюдается акроцианоз. Кожные покровы бледные. Аускультативно в легких, преимущественно в нижних отделах, могут определяться сухие рассеянные хрипы, а иногда в небольшом количестве — влажные мелкопузырчатые. Отеков на нижних конечностях нет, печень не увеличена.

Период II (НIIБ) отличается дальнейшим нарастанием ЗСН, а также вовлечением в процесс обоих кругов кровообращения. Могут нарушаться функции внутренних органов. В частности, развивается «застойная почка», проявляющаяся умеренной протеинурией, эритроцитурией, лейкоцитурией; периодически в моче появляются гиалиновые цилиндры. Печень становится плотной, мало- или безболезненной, развивается застойный фиброз печени, в крови увеличивается уровень билирубина, снижается содержание альбумина, при осмотре определяются цианоз и акроцианоз, отеки, асцит, часто анасарка, гидроторакс. В легких, преимущественно в нижних отделах, выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Интенсивное лечение может ликвидировать или существенно уменьшить симптомы декомпенсации внутренних органов.

Читать еще:  Всё об ишемической болезни сердца

В III стадии — конечной, дистрофической — на фоне резко выраженной тотальной застойной недостаточности развиваются тяжелые дистрофические необратимые изменения во внутренних органах с нарушением их функций и декомпенсацией (азотемия, застойный цирроз печени, легочная недостаточность). Цианоз и одышка наблюдаются и в покое, больные могут спать только в полусидячем положении. Отеки увеличиваются, появляются резистентные к мочегонным средствам асцит, гидроторакс, анасарка. Всасывательная функция кишечника нарушается, наблюдаются поносы. Постепенно развивается «сердечная кахексия», больные как бы «высыхают». Если терапевтические мероприятия не достигают цели, больные умирают при явлениях нарастающей ЗСН.

Диагностика

Основывается на клинической картине с учетом двух групп критериев — больших и малых. Большие критерии включают:

  1. пароксизмальную ночную одышку или ортопноэ;
  2. набухание шейных вен;
  3. хрипы в легких;
  4. кардиомегалию;
  5. отек легких;
  6. ритм галопа;
  7. венозное давление больше 160 мм вод. ст.;
  8. скорость кровотока больше 25 с;
  9. гепатоюгулярный рефлекс.
  1. отек лодыжек;
  2. ночной кашель;
  3. одышка во время нагрузки;
  4. увеличение печени;
  5. выпот в плевральной полости;
  6. cинусовая тахикардия;
  7. уменьшение жизненной емкости легких на 1/3.

Лечение

Включает немедикаментозные мероприятия и использование лекарственных препаратов на основе индивидуального выбора, начиная с монотерапии. Немедикаментозная терапия включает контроль за массой тела; исходное ограничение физических нагрузок, но после достижения компенсации переход к физическим тренировкам, начиная с малых нагрузок; ограничение потребления соли, ужесточаемое с нарастанием тяжести ЗСН; ограничение потребления жидкости до 1—2 л/сут (показано больным с «синдромом разведения», у которых регистрируется гипонатриемия). Основными группами препаратов, применяемых для лечения больных с ЗСН, являются сердечные гликозиды, диуретики (в том числе калийсберегающие), вазодилататоры, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антиаритмические препараты (кордарон и β-адреиоблокаторы).

Сердечные гликозиды остаются основными препаратами, которые используются для усиления насосной функции сердца. Это действие наиболее выражено у больных с мерцательной аритмией, синусовой тахикардией и проявляется даже при нормальном в покое синусовом ритме. Строфантин и коргликон вводят внутривенно на глюкозе лишь в случаях обострения ЗСН, когда эффект нужно получить немедленно. В остальных случаях лучше проводить лечение препаратами наперстянки (дигоксин, дигитоксин, изоланид, целанид), назначая их внутрь. Лечение, как правило, начинают с больших доз (0,25 мг 3 раза в сутки) для быстрого достижения насыщения. В зависимости от эффекта (о чем судят по урежению ритма сердца в покое) переходят в течение 2—7 дней на поддерживающие дозы (1—2табл./сут). Лечение гликозидами должно быть длительным или постоянным, поэтому их применяют в основном внутрь.

Наряду с гликозидами применяют диуретики. При ЗСН диуретики назначают внутрь. Препаратами первого выбора являются тиазидовые диуретики (гипотиазид, циклометиазид, триампур — гипотиазид с триамтереном). Лечебная доза гипотиазида варьируется от 25 мг 1—2 раза в неделю до 100 мг ежедневно утром. При недостаточной эффективности допускается временное применение гипотиазида с фуросемидом. При систематическом лечении диуретиками необходимо принимать какой-либо препарат калия (панангии, калия хлорид).

Дополнительное назначение вершпирона, препятствующего потере калия, увеличивает переносимость и эффективность лечения. Немаловажную роль в лечении больных с ЗСН отводится сегодня вазодилататорам и ИАПФ. Последние, кроме вазодилатирующего действия, уменьшают синтез альдестерона и содержание катехоламинов в плазме крови, задерживают экскрецию калия с мочой. Из вазодилататоров рекомендуется комбинация апрессина с нитросорбидом, а из ИАПФ — эналаприл, которые в сочетании с дигоксином и диуретиками дают наиболее высокую выживаемость больных. Эналаприл (или рамиприл, лазиноприл) применяют в дозах 2,5—10 мг/сут. Эти препараты не используются при митральном стенозе и стенозе устья аорты.

При отсутствии эффекта от лекарственной терапии может решаться вопрос о возможности хирургической коррекции основного заболевания, явившегося причиной ЗСН, или трансплантации сердца.

Особенности застойной сердечной недостаточности и лечение патологии

Застойная сердечная недостаточность характеризуется патологической неспособностью сердечной мышцы перекачивать необходимое количество крови, которое требуется для нормального снабжения кислородом тканей организма. Данная патология чаще всего имеет правосторонний или левосторонний характер. Очень часто при поражениях правого предсердия наблюдается значительное скопление жидкости в конечностях, а также в брюшной полости. Если поражается левая сторона, то чаще всего на фоне этой проблемы развивается скопление жидкости в полости легких.

Характерные особенности патологии

Очень часто ЗСН принято относить не к отдельным заболеваниям, а классифицировать непосредственно больше как признак какой-либо другой проблемы в работе сердца. Именно поэтому ситуация зачастую осложняется тем, что симптоматика заболевания очень схожа с проявлениями других заболеваний сердца, что может существенно затруднить своевременную диагностику.

При этом застойная сердечная недостаточность очень часто может становиться причиной развития многих серьезных осложнений.

Причины проблемы

Чаще всего причины развития данного синдрома заключаются именно в каких-либо серьезных патологиях в работе сердца. Это могут быть заболевания либо нарушения строения органа. Чаще всего причиной развития данной проблемы являются такие заболевания:

  • постоянная гипертония;
  • инфаркт миокарда;
  • пороки сердца (как врожденные, так и приобретенные);
  • эндокардит;
  • стеноз митрального клапана;
  • различные заболевания коронарных артерий.

Довольно часто застойная сердечная недостаточность развивается после проведения курса химиотерапии, на фоне иммунодефицита либо сахарного диабета.

Надо также понимать, что сердце может давать сбои и из-за неправильного образа жизни, который ведет пациент:

  • малоподвижность;
  • курение, злоупотребление алкоголем;
  • постоянное переутомление, нарушение режима сна;
  • ожирение. Именно избыточный вес в разы увеличивает вероятность развития различных сердечных патологий, так как сильно возрастает нагрузка на сердце. Кроме того, чрезмерное злоупотребление животными жирами и прочими вредными продуктами провоцирует развитие атеросклеротических бляшек на стенках сосудов.

Именно поэтому, чтобы предупредить развитие данного заболевания необходимо прежде всего следить за своим образом жизни и рационом. Также при наличии заболеваний, которые могут спровоцировать развитие данной патологии, важно предельно внимательно относиться к динамики своего состояния, чтобы предотвратить развитие такого неприятного симптома.

Частые проявления

Застойная сердечная недостаточность симптомы имеет существенно разные в зависимости от того, какая именно сторона поражена и насколько сильно. Также принято выделять 3 основные стадии развития патологии, в зависимости от которых и будут проявляться основные симптомы.

Итак, для 1 стадии зачастую характерны следующие основные проявления:

  • острые проявления симптоматики заболеваний, которые стали первопричиной развития данного состояния;
  • сильная одышка;
  • быстрая утомляемость. Слабость может возникать даже при малых физических нагрузках;
  • при поражениях правого желудочка может наблюдаться увеличение печени и отеки нижних конечностей.

Для 2 стадии заболевания характерны; резкое нарастание симптоматики 1 стадии, а также уплотнение печени, формирование стойких застоев в почках и уплотнение печени. Также очень часто в этот период может развиваться асцит брюшной полости. Очень часто у больных может развиваться сердечная астма, сопровождающаяся сильными приступами удушья и влажным кашлем.

На 3 стадии симптомы становятся наиболее выраженными, состояние больного весьма тяжелое. Усугубляется ситуация тем, что у больного возникают сильные проблемы в работе многих внутренних органов. Развивается легочная недостаточность, цирроз печени, нарушения в работе кишечника. Степень поражения внутренних органов стремительно увеличивается. Эта проблема возникает прежде всего из-за постоянно увеличивающихся отеков, а также из-за плохого кровоснабжения тканей органов. На данном этапе очень часто может развиваться не только асцит, но и отек легких.

Как справиться с проблемой

Хотя заболевание и имеет ряд характерных симптомов, которые позволяют не только предположить диагноз, но также и примерно определить степень и сторону поражения, все же необходимо провести тщательную диагностику, чтобы точно определить заболевание и назначить правильное лечение.

Методы диагностики

Для того, чтобы правильно поставить диагноз, а также определить стадию развития болезни и степень поражения внутренних органов необходимо провести комплексное обследование пациента:

Рентген грудной клетки

  • осмотр врачом;
  • рентген грудной клетки;
  • общий анализ крови и мочи;
  • электрокардиограмма;
  • УЗИ сердца;
  • исследование физической выносливости организма. После ряда физических упражнений необходимо измерить давление, исследовать пульс пациента.

Также в некоторых случаях может потребоваться проведение дополнительных обследований, которые позволяют определить состояние внутренних органов. Это чаще всего требуется в том случае, если имеет ряд дополнительных характерных симптомов, которые могут указывать на патологии других внутренних органов (чаще всего появляются на 2 и 3 стадии, когда уже намечаются поражения внутренних органов либо когда причиной развития заболевания является какая-то серьезная проблема).

В данном случае чаще всего проводятся УЗИ органов, а также подробные исследования сердечно сосудистой системы, так как именно проблемы в работе сердца чаще всего приводят к развитию подобного состояния пациента.

Способы лечения

Прежде всего застойная сердечная недостаточность лечение подразумевает, начинающееся с устранения первопричины. Вот почему очень важно понять, какое именно заболевание повлекло за собой возникновение данной причины. Затем необходимо применение исключительно комплексного подхода в борьбе с проявлениями болезни: устранение фактора риска, а также лечение основных проявлений (борьба с симптомами).

Надо понимать, что при данной патологии лечение подразумевает не только прием медикаментозных препаратов, но также и корректировку образа жизни и питания:

  • снижение потребления соли, копченого, кислого — эти продукты препятствуют нормальному выведению жидкости из организма. С этой же целью необходимо ограничить потребление и самой жидкости до 2 литров (с учетом первых блюд);
  • исключить кофе, крепкий чай, какао, шоколад — они способны увеличить частоту сердцебиения и повысить артериальное давление;
  • использовать поддерживающие чулки, помогающие уменьшить отеки нижних конечностей;
  • применять различные диуретики (мочегонные препараты).

В особо тяжелых ситуациях может потребоваться хирургическая операция, позволяющая устранить дефекты сердечной мышцы и артерий, а также восстановить нормальное кровоснабжение организма. Также очень часто может потребоваться откачивание жидкости из легких или брюшной полости (при развитии асцита). Кроме того, зачастую требуется назначение дополнительных групп лекарственных препаратов либо проведение дополнительных манипуляций для устранения первопричин. При сложностях с дыханием необходимо применять искусственную подачу кислорода для поддержания жизнедеятельности пациента.

В завершение стоит еще раз отметить, что зачастую данная проблема является не самостоятельным заболеванием, а проявлением ряда других серьезных патологий и поэтому для предотвращения развития синдрома важно просто держать под контролем основные недуги. Также очень важно, чтобы пациент вел здоровый образ жизни и правильно питался, особенно если у него имеется предрасположенность к развитию такой проблемы (чаще всего это необходимо в тех ситуациях, когда уже имеются различные заболевания сердца). Но также важно при диагностировании болезни как можно быстрее начать лечение и стабилизировать состояние больного, чтобы предупредить ряд еще более серьезных осложнений, которые характерны для поздних стадий болезни.

Видео

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector